结核性腹膜炎 .ppt

(一)腹腔恶性肿瘤 包括腹膜转移痛、恶性淋巴瘤、腹膜间皮瘤等。 临床不时会见到肿瘤原发灶相当隐蔽而已有广泛腹膜转移的病例，此时与结核性腹水鉴别有相当困难。 腹水细胞学检查如果方法得当阳性率相当高且假阳性少，是鉴别良恶性腹水的主要方法，如腹水找到癌细胞，腹膜转移癌可确诊，并可同时通过B超、CT、内镜等检查寻找原发癌灶(一般以肝、胰、胃肠道及卵巢癌常见)。 (一)腹腔恶性肿瘤 原发性肝癌或肝转移癌、恶性淋巴瘤在未有腹膜转移时，腹水细胞学检查为阴性，此时主要靠B超、CT等检查寻找原发灶。 腹膜间皮瘤少见，但诊断和鉴别诊断往往比较困难，需仔细鉴别。 对腹水细胞学检查未找到癌而结核性腹膜炎与腹腔肿瘤鉴别有困难者，腹腔镜检查多可明确诊断。 (二)肝硬化腹水 肝硬化腹水为漏出液且伴失代偿期肝硬化典型表现，鉴别无困难。 问题是肝硬化腹水合并结核性腹膜炎时，因结核性腹膜炎的临床不典型且腹水可接近漏出液，则容易漏诊或不易与原发性细菌性腹膜炎鉴别。 如患者腹水以淋巴细胞为主，一般细菌培养阴性，特别是有结核病史或接触史或伴其他器官结核病灶，应注意肝硬化合并结核性腹膜炎的可能，必要时行腹腔镜检查。 (三)其他疾病引起的腹水 如结缔组织病、 Meigs综合征、 Budd-Chiari综合征、 缩窄性心包炎等。 二、以腹部肿块为主要表现者  腹部出现肿块应与腹部肿瘤、Crohn病等鉴别。 干酪型肿块B超检查为非实质性包块，穿刺见干酪样坏死物，鉴别较易。 粘连型发病年轻、病程长而一般情况较好、包块质地不甚硬，提示结核性腹膜炎可能性大，结合进一步检查一般可鉴别，必要时行剖腹探查确诊。 三、以发热为主要表现者  结核性腹膜炎有时以发热为主要症状而腹部症状体征不明显，需与引起长期发热的其他疾病鉴别。 四、以急性腹痛为主要表现者 结核性腹膜炎可因干酪样坏死灶溃破而引起急性腹膜炎， 或因肠梗阻而发生急性腹痛，此时应与常见外科急腹症鉴别。 注意询问结核病史，找腹膜外结核病灶，分析有否结核毒血症等，有可能避免误诊。 治 疗 本病治疗的关键是及早给予合理、足够疗程抗结化学药物治疗，以达到早日康复、避免复发和防止并发症的目的。 治疗中注意休息和营养，以调整全身情况和增强抗病能力是重要的辅助治疗措施。 治 疗 一、抗结核化学药物治疗 二、如有大量腹水 三、手术治疗 一、抗结核化学药物治疗 抗结核化学药物的选择、用法、疗程详见肺结核治疗。 在结核性腹膜炎的应用中应注意：对一般渗出型病例，由于腹水及症状消失常不需太长时间，患者可能会自行停药，而导致复发，故必须强调全程规则治疗； 对粘连型或干酷型病例，由于大量纤维增生，药物不易进入病灶达到应有浓度，病变不易控制，故应加强抗结核化疗的联合应用，并适当延长抗结核的全疗程。 二、如有大量腹水 可适当放腹水以减轻症状 常用化疗药物及方案 1,异烟肼(INH,H) 2,利福平(RFP,R) 3,吡嗪酰胺(PZA,Z) 4,乙胺丁醇(EMB,E) 5,链霉素(SM,S) 对氨基水杨酸钠(PAS,P) 方案: HRZE/HR 三、手术治疗 ①并发完全性、急性肠梗阻，或有不完全性、慢性肠梗阻经内科治疗而未见好转者； ②插穿孔引起急性腹膜炎，或腹腔脓肿经抗生素治疗而未见好转者； ③肠瘘经加强营养与抗结核化疗而未能闭合者； ④当本病诊断有困难，和腹内肿瘤或某些原因引起的急腹症不能鉴别时，可考虑剖腹探查。 预 防 对肺、肠、肠系膜淋巴结、输卵管等结核病的早期诊断与积极治疗，是预防本病的重要措施。 预防措施参见第二篇第五章(肺结核) 。 结核性腹膜炎 . 目 录 概念 病因和发病机制 病理 临床表理 实验室和其他检查 诊断和鉴别诊断 治疗 预防 概 念 结核性腹膜炎(tuberculous peritonitis)是由结核分枝杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜感染。 本病可见于任何年龄，以中青年最多见，多数在40岁以下，但60岁以上者也非罕见。 本病以女性为多，男女之比约为1：2。 病因和发病机制 本病由结核分枝杆菌感染腹膜引起，主要继发于肺结核或体内其他部位结核病，相当部分本病患者可同时发现结核原发病灶。 结核菌感染腹腔的途径以腹腔内的结核病灶直接蔓延为主，肠系膜淋巴结核、输卵管结核、肠结核等为多见的直接原发病灶 。 病因和发病机制 有时，腹腔内干酪样坏死病灶破溃，可引起急性弥漫性腹膜炎 。 少数病例由血行播散引起，常可发现活动性肺结核(原发感染或粟粒型肺结核)、关节、骨、睾丸结核，并可伴结核性多浆膜炎、结核性脑膜炎等。 病 理 根据本病的病理解剖特点，可分为渗出、粘连、干酪三型，以前两型为多见。在本病发展的过程中，