急性左心衰竭诊断和治疗指南.ppt

4)磷酸二酯酶抑制剂(IIb类，c级)： 米力农，首剂25-50ug／kg静脉注射(大于10min)，继以0.25-0.50ug·kg-1·min-1静脉滴注。 氨力农首剂0.5-0.75mg／kg静脉注射(大于10min)，继以5-10ug·kg-1·min-1。静脉滴注。常见不良反应有低血压和心律失常。 5)左西孟旦(IIa类，B级)： 钙增敏剂，通过结合于心肌细胞上的肌钙蛋白c促进心肌收缩，还通过介导ATP敏感的钾通道而发挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应。其正性肌力作用独立于β肾上腺素能刺激，可用于正接受β受体阻滞剂治疗的患者。临床研究表明，急性心衰患者应用本药静脉滴注可明显增加CO和每搏量，降低PCWP、全身血管阻力和肺血管阻力；冠心病患者不会增加病死率。用法：首剂12-24ug／kg静脉注射(大于10min)，继以0.1ug·kg-1·min-1静脉滴注，可酌情减半或加倍。对于收缩压100mmHg的患者，不需要负荷剂量，可直接用维持剂量，以防止发生低血压。 非药物治疗(一)IABP 1．IABP的适应证(I类，B级)： (1)急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性休克，且不能由药物治疗纠正； (2)伴血流动力学障碍的严重冠心病(如急性心肌梗死伴机械并发症)； (3)心肌缺血伴顽固性肺水肿。 2．IABP的禁忌证： (1)存在严重的外周血管疾病； (2)主动脉瘤； (3)主动脉瓣关闭不全； (4)活动性出血或其他抗凝禁忌证； (5)严重血小板缺乏。 非药物治疗(二)机械通气 急性心衰者行机械通气的指征： (1)出现心跳呼吸骤停而进行心肺复苏时； (2)合并I型或Ⅱ型呼吸衰竭。 机械通气的方式 1．无创呼吸机辅助通气：这是一种无需气管插管、经口／鼻面罩给患者供氧、由患者自主呼吸触发的机械通气治疗。 非药物治疗(二)机械通气 2．气道插管和人工机械通气： 应用指征为心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者，尤其是出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态的患者。 非药物治疗(三)血液净化治疗 1、机制 此法不仅可维持水、电解质和酸碱平衡，稳定内环境，还可清除尿毒症毒索(肌酐、尿素、尿酸等)、细胞因 子、炎症介质以及心脏抑制因子等。治疗中的物质交换可通过血液滤过(超滤)、血液透析、连续血液净化和血液灌流等来完成。 非药物治疗(三)血液净化治疗 2．适应证：本法对急性心衰有益，但并非常规应用的手段。 (1)高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对襻利尿剂和噻嗪类利尿剂抵抗； (2)低钠血症(血钠110mmol／L)且有相应的临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等，在上述两种情况应用单纯血液滤过即可； (3)肾功能进行性减退，血肌酐500umol／L或符合急性血液透析指征的其他情况。 非药物治疗(四)心室机械辅助装置 急性心衰经常规药物治疗无明显改善时，有条件的可应用此种技术。此类装置有：体外模式人工肺氧合器(ECMO)、心室辅助泵(如可置入式电动左心辅助泵、全人工心脏)。根据急性心衰的不同类型，可选择应用心室辅助装置，在积极纠治基础心脏病的前提下，短期辅助心脏功能，可作为心脏移植或心肺移植的过渡。 RAAS肾素血管紧张素醛固酮系统 CK-MB 4小时内升高，16-24小时达到高峰，3-4天恢复正常。 急性心衰时的缺氧和高度呼吸困难是致命的威胁，必须尽快使之缓解。 我们需要采取的措施为：首先让患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流；然后，除了让患者尽快吸氧；使用吗啡；快速利尿；使用血管扩张剂之外，还需尽快使用正性肌力药物。 急性左心衰竭严重程度分级 Killip法主要用于急性心肌梗死患者，根据临床和血流动力学状态来分级。 Forrester法可用于急性心肌梗死或其他原因所致的急性心衰，其分级的依据为血流动力学指标如PCWP、CI以及外周组织低灌注状态，故适用于心脏监护室、重症监护室和有血流动力学监测条件的病房、手术室内。 临床程度分级各个级别可以与Forrester法一一对应，由此可以推测患者的血流动力学状态；由于分级的标准主要根据末梢循环的望诊观察和肺部听诊，无须特殊的监测条件，适合用于一般的门诊和住院患者。 急性心肌梗死的Killip法分级 分级 症状与体征 I级 无心衰 Ⅱ级 有心衰。两肺中下部有湿哕音，占肺野下 1／2，可闻及奔马律，x线胸片有肺淤血 Ⅲ级 严重心衰有肺水肿，细湿啰音遍布两肺超 过肺野下1／2 Ⅳ级 心源性休克、低血压（收缩压≤90mmHg） 、紫绀、出汗、少尿 急性左心衰竭的Forrester法分级 急性左心衰竭的临床程度分级 急