病历书写基本规范心内科.pptVIP

7、体格检验: 应按系统次序进行书写, 自头、颈、胸部（肺、心脏）至腹部按视、触、叩、听次序书写。专科情况另起一行书写。 8、辅助检验: 是指入院前所做与此次疾病相关关键检验及结果。写明检验日期及检验机构名称。书写格式: 不加标题, 在体格检验后另起一行书写。 9、诊疗: 名称应确切, 分清主次、次序排列, 关键疾病在前, 次要在后; 急性病在前, 慢性病在后; 并发症排列于相关主病以后; 伴发病排列在最终。诊疗应尽可能包含: 病因诊疗、病了解剖部位和功效诊疗、并发症。如: 冠心病: 缺血性心肌病, 心脏扩大, 心功效Ⅲ级, 心房颤动。 对一时难肯定诊疗疾病, 在病名后加“？”或写待诊、待查; 并应在其下注明二个以上可能性较大或待排除疾病病名: 冠心病？或胸痛原因待查: 1、冠心病？, 2、肺栓塞？ （三）病程统计书写规范及要求 病程统计: 是指入院统计以后, 对患者病情及诊疗过程所进行连续性统计。内容包含患者病情改变情况、关键辅助检验结果及临床意义、上级医师查房意见、 会诊意见、所采取诊疗方法及效果、医嘱更改及理由、向患者及家眷通知关键事项等。 包含首次病程统计、上级医师查房统计、日常病程统计、抢救统计、疑难病例讨论统计、会诊统计、术前小结、术前讨论、病程中谈