合并机会性感染的诊断与治疗.pptVIP

* 治疗失败（1） 治疗4~8天临床表现不见缓解甚至加重为治疗失败 未接受激素治疗的患者，早期的症状加重可能是由于菌体裂解后的炎症反应 需要除外合并其他感染 第五十四页，共110页 * 治疗失败（2） 近1/3患者由于药物毒性导致治疗失败 约10%患者由于药效不佳导致治疗失败 没有指导换药的研究数据 中重度患者可以考虑把Co-SMZ换成喷他脒或者伯氨喹+克林霉素 轻症患者可以考虑换成阿托伐醌 第五十五页，共110页 * ART的启动 如果没有开始ART，尽可能在诊断PCP 2周内开始HAART 关于呼吸衰竭需要插管的患者何时开始ART目前没有数据 ART后有可能发生免疫重建炎性综合征（IRIS） 第五十六页，共110页 * PCP的预防（1） HIV/AIDS进行PCP预防的指征: CD4+计数200/mm3 以前发生过PCP 出现鹅口疮 不明原因的发热超过2周 第五十七页，共110页 * PCP的预防（2） 首选方案： TMP-SMZ 2片Qd或1片Qd 替代方案： TMP-SMZ 2片，每周3次 氨苯砜100mg口服Qd或50mg口服Bid 氨苯砜200mg＋乙胺嘧啶75mg口服，Qw 喷他脒300mg，每月一次雾化吸入 阿托伐醌1500mg Qd 第五十八页，共110页 * PCP的预防（3） 当患者CD4+计数上升至200/mm3 以上，持续超过3个月，可以停止PCP的预防 当患者CD4+计数降至200/mm3 以下时需要重新开始PCP的预防 第五十九页，共110页 * 弓形虫脑炎 第六十页，共110页 * 概述（1） 弓形虫是寄生在细胞内的原虫 其滋养体呈弓形或新月形 最初在刚地鼠的单核细胞内发现，因此命名为刚地弓形虫 第六十一页，共110页 * 概述（2） 弓形虫感染是世界范围的人畜共患病 弓形虫人群感染率高，我国为7.88%，美国为11%，一些欧洲、拉丁美洲及非洲国家为50~80% 免疫功能正常的人感染弓形虫后多表现为隐性感染 第六十二页，共110页 * 概述（3） 但是免疫功能低下患者，特别是HIV／AIDS患者，弓形虫感染常引起中枢神经系统感染，甚至全身播散性感染 弓形虫抗体阳性、未接受弓形虫药物预防或ART的晚期艾滋病，弓形虫脑炎的1年发病率是33% 脑炎常发生在CD4200/uL，特别是CD4 50/uL的患者 第六十三页，共110页 * 流行病学 传染源： 动物是弓形虫最重要的传染源。以猫为主，家畜、家禽和啮齿类动物等中间宿主也是传染源 传播途径： 消化道传播是主要的传播方式，还可垂直传播， 实验室工作人员可经破损的皮肤或粘膜感染，输血和器官移植也可以传染本病 易感人群 人类对弓形虫普遍易感。幼儿、免疫功能低下者、与动物密切接触者更易感染 第六十四页，共110页 * 临床表现 常表现为局灶或弥漫性中枢神经系统损害 低热、头痛、嗜睡、躁动、昏睡、昏迷，局灶症状包括癫痫和中风 其它症状：复视、偏盲、失明、步态不稳、肌阵挛、颤动、人格改变、幻觉和晕厥 脑膜炎不常见 第六十五页，共110页 * 实验室检查（1） 血清弓形虫抗体IgG：1、几乎所有弓形虫脑炎患者均阳性，不能作为诊断依据 2、阴性者弓形虫病可能性小 3、主要用来识别高危人群，进行一级预防 IgM 通常阴性 高滴度抗体或2～3周后抗体滴度增长4倍以上，提示活动性感染 第六十六页，共110页 * 实验室检查（2） 脑脊液：常规、生化、培养、PCR PCR特异性96~100%，敏感性50% 脑活检：如果疗效不佳或者怀疑其他诊断需做活检 第六十七页，共110页 * 影像学检查 头颅CT扫描见低密度病灶，通常多发，也有单发，增强扫描呈环状或结节样增强 头颅MRI较CT更敏感，典型的MRI表现为颅内多发长T1和长T2信号 第六十八页，共110页 * 弓形虫脑炎 第六十九页，共110页 * 诊断 临床表现 实验室 影像学检查 脑活检 60～80％的患者在治疗后1周内临床表现改善，2周内MRI表现改善 抗弓形虫治疗无效者要考虑其它诊断，特别是原发性脑淋巴瘤、结核和脑脓肿 第七十页，共110页 * 治疗（1）：急性期 首选方案：乙胺嘧啶负荷量200mg，此后50-75mgQd，联合磺胺嘧啶1-1.5gQ6h，加用甲酰四氢叶酸10－20mg/d，疗程6周以上 脑水肿可应用糖皮质激素，但需尽快停药 替代方案： 1. 乙胺嘧啶加甲酰四氢叶酸,联合下列药物之一：克林霉素600mg Q6h,PO或IV；阿齐霉素900～1200mg PO,Qd; 克拉霉素500mg PO，Bid；氨苯砜100 mg PO,Qd。疗程6周以上 2.TMP 5mg/kg + SMZ 25mg/kg PO或IV，Bid，疗