吞咽障碍的康复评定与治疗.ppt

2、体位补偿指吞咽时采用的姿势与方法。通过改变事物通过的渠道和特定的吞咽方法使吞咽变得安全。 (1)转头法：即头转向患侧，使食物绕过喉前侧，可除去咽部两侧梨状窝的残留食物。 (2)下颌下降姿势：能扩大会厌谷的空间，使会厌向后移位，处于更加保护气道的位置。 (3)点头样吞咽：会厌谷是易残留食物的部位。当头后仰，会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出。 (4)交互吞咽：不同形态的食物交替吞咽，有助于除去咽部残留物。 (5)随意性咳嗽：使进入气道内的食物被咳出来。 第二十三页，共37页 (二)直接策略 即食团性质。食物的选择很重要，在餐前30分，做好进食准备，环境要安静、舒适、明亮。选择患者易接受的食物：如易吞咽、外观能刺激食欲、温度适宜、能刺激吞咽反射的食物，做成糊状。有粘性、不易松散，通过咽部及食道时不在粘膜上残留，降低误吸率。碳酸饮料或果汁比纯水的误吸率低，对不能耐受碳酸饮料者，应使用汤勺进食较浓稠的流质食物，这种情况下一定要注意患者液体摄人量不足的问题。 第二十四页，共37页 摄食训练方法 躯干上抬30度，仰卧位，头部前屈，给予患者易于吞咽的食物，如菜泥、果冻和蛋羹等，每次摄人量以1/2汤匙(1-4ml)开始，然后酌情增加到1汤匙，进食速度以30分钟内摄入70%的食物量(首次食物量为50-100ml，随着吞咽功能的改善可逐渐增加)为宜。 每次进食吞咽后，嘱患者反复做8次空吞咽动作，使食物全部咽下，以防误吸入气管，该方法还能起到诱发吞咽反射的作用。 第二十五页，共37页 （三）间接策略 对口腔段障碍者首先行颈、颊、和咽部的冰按摩。然后行相应部位的活动。对咽段障碍行空气或唾液咽下训练＼呼吸训练、咳嗽训练等。此外还有多种间接方法。 基础训练：包括舌肌、唇等吞咽肌的功能训练。如吹气、鼓腮、缩唇、微笑、吸吮等动作。 第二十六页，共37页 吞咽障碍的康复评定与治疗 第一页，共37页 一、概述 吞咽障碍多见于脑损伤患者，临床表现为液体或固体食物进人口腔，吞下过程发生障碍或吞下时发生呛咳、硬噎，可引起营养不良、脱水、心理障碍、吸人性肺炎、窒息等并发症，是导致脑损害患者生存质量下降、病死率升高的重要因素 第二页，共37页 吞咽中枢的部位 第三页，共37页 吞咽反射的病理生理机制 第四页，共37页 二、吞咽障碍的评定 评定的目的：确定摄食途径：经口有无吞咽困难；为什么发生吞咽困难哪些器官异常；鼻饲经皮内镜下胃造痿术(PEG)。 评定的步骤与方法：首先要详细询问病史，其次要详细查体，了解吞咽障碍发生的时问、程度及其与进食的关系，观察患者的姿势控制、口舌感觉、运动功能和咽反射状况。 第五页，共37页 （一）、临床评估 通过患者主观上对吞咽困难和相关病史的描述及详细的临床检查，确定吞咽功能和结构损伤，明确吞咽困难的程度及原因，判断患者能否经口进食及接受进一步仪器检查。临床评估主要包括: 洼田饮水试验 冰水试验 修订饮水试验 反复唾液吞咽试验 进行咽反射及敏感度试验: 第六页，共37页 洼田饮水试验 通过观察所需饮水时间及呛咳等情况 ，将吞咽功能分为5级，该试验能较准确地发现口腔期 的异常，目前临床应用较普及。 第七页，共37页 冰水试验 可用于评估口的运动，观察有无吞咽困难指征。 第八页，共37页 修订饮水试验 用冷水试验，根据吞咽动作的有无、呼吸状态及有无呛咳或噎塞分为为5级。 第九页，共37页 反复唾液吞咽试验 检查者将手指放在被检查者喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽，喉结和舌骨随吞咽运动越过手指，向前上方移动再 复位，确认这种上下运动，下降时刻为吞咽完成，观察30秒反复吞咽唾液，通过头上抬次数评价。 第十页，共37页 咽反射及敏感度试验 测试者用棉棒擦咽后壁，通过患者的反 应判断咽反射的强弱，咽反射结合饮水试验，可提高误 咽风险的预测水平。 第十一页，共37页 （二）、功能检查 ①录像X射线造影吞咽检查 ②电视内窥镜吞咽检查 ③咽下压检查 ④肌电图检查 ⑤脉冲血氧定量法 ⑥超声波检查 ⑦吞咽动作仪评估 第十二页，共37页 录像X射线造影吞咽检查 从口咽至食管上段的吞咽过程十分迅速。食团通过咽部的时间仅约0.75s，故利用VFS可详细观察吞咽各期的运动情况(如口腔期的咀嚼、舌肌运动、内容物运送、控制等；咽期的时序性、协调性、肌肉‘阮缩力、喉移动及会厌放置等)，评定吞咽障碍的部位及程度，是吞咽障碍评定的”金标准”。观察误吸不会漏诊，尤其是沉默性误吸，有文献报道沉默性误吸的发生率为30％一50％，有的甚至更高。 第十三页，共37页 因该方法对吞咽各期的运动状态、结构、残留、通过时间等有精确、 客观的评价，有学者认为是诊断吞咽障碍的金标准。但是 也有专家对此检查的重复性、可信性提出异议。 但建议有条件的医院最好应用此评价方法，