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手卫生与监管制度
为减少通过医务人员手，直接或间接接触病人所致的外源性感染，控制和降低医院感染的发生，提高医疗质量，保障病人和医务人员的安全，制定本制度。
1.医院感染管理委员会负责手卫生管理制度的制定和监督实施；医院感染管理科、护理部负责具体落实和检查、指导；科室主任和护士长负责本病区医务人员手卫生的教育和日常监督，提高医务人员手卫生的依从性。
2.医务人员洗手时必须使用流动水设施洗手。
3.手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、消毒供应中心等重点部门必须配备非手触式水龙头，其它科室也可以在诊疗区域配备。
4.洗手使用洗手液，如使用肥皂应悬挂晾干，保持清洁干燥。
5.应配备一次性干手纸或干手器等干手物品。手术室干手巾应每人一用，用后清洁、灭菌；盛装消毒巾的容器应每次清洗、灭菌。
6.洗手池池面应光滑无死角，每日清洁或消毒。
7.洗手池边应配备“六步洗手图”，并严格按照流程进行洗手；手术室应配备计时装置、洗手流程及说明图。
8.手消毒剂应取得卫生部卫生许可批件并在有效期内使用。
9.当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。
10.当手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手。
11.下列情况应进行洗手与卫生手消毒：
11.1当直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。
11.2接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。
11.3穿脱隔离衣前后，摘手套后。
11.4进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。
11.5接触患者周围环境及物品后。
11.6处理药物或配餐前。
12.当接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后，应先洗手，然后进行手卫生消毒。
13.外科手消毒时应遵循先洗手，后消毒；不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，重新进行外科手消毒的原则。
14.医务人员不得戴假指甲、戒指等饰物，要保持指甲和指甲周围组织的清洁。
15.外科洗手清洁指甲用具、揉搓用品如海绵、手刷等，应放到指定的容器中；揉搓用品应每人使用后消毒或者一次性使用；清洁指甲用品应每日清洁与消毒。
17.手卫生合格标准：
17.1卫生手清毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/㎝2
17.2外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/㎝2
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