外科急腹症的诊断与鉴别诊断.pptVIP

主动脉夹层（AD） 患者多有高血压病史 表现为胸部或腹部剧烈疼痛，撕裂样或刀割样，持续不缓解，AD的疼痛往往有迁徙的特征，提示夹层进展的途径 体检：腹部无明显体征 增强CT或血管造影 第三十页，共48页 胃十二指肠溃疡穿孔 溃疡病史 突发性上腹部剧烈疼痛，很快扩散至全腹 可伴有消化道症状 体检：明显腹膜刺激征，压痛、反跳痛以剑突下为重 X线检查：膈下有游离气体 第三十一页，共48页 急性胆管炎 常有多次发作史 右上腹或上腹剑突下绞痛 疼痛、寒战高热、黄疸显著，即Charcot三联征，严重时出现休克和精神症状 体检：右上腹或剑突下压痛、腹肌紧张等腹膜刺激征，黄疸 B超或CT：可见胆管扩张及结石影 第三十二页，共48页 急性胰腺炎 多在暴饮暴食或酗酒后发病 中上腹持续性疼痛，向腰背部放射 伴有恶心、呕吐，吐后腹痛不缓解，腹胀明显，重症可早期出现休克症状 体检：中上腹及左上腹压痛，腹肌紧张一般较轻，重症有弥漫性腹膜炎表现 血尿淀粉酶明显升高，B超或CT可见胰腺肿胀、密度不均，胰腺周围有渗出 第三十三页，共48页 急性肠梗阻 常有腹部手术史 阵发性胀痛或绞痛 伴恶心呕吐、腹胀、停止排便排气 体检：腹胀，有时可见肠型、肠蠕动波，肠鸣音亢进，有气过水声或金属音。 腹部立位平片：肠管扩张、积气和阶梯状气液平面 注意鉴别：肠梗阻部位，梗阻是否完全或是否有绞窄 绞窄性肠梗阻表现为持续性剧烈腹痛，阵发性加重，疼痛多固定于一处，并常伴有发热甚至休克等中毒性症状。腹部常有局限性压痛包块，呈不对称腹部隆起。 第三十四页，共48页 急性阑尾炎 腹痛初始在上腹或脐周部，转移性右下腹痛典型的阑尾炎：转移性右下腹疼痛至少需2h，一般为6h左右，阑尾化脓一般为12h，坏死穿孔为24h 伴有消化道症状、低热 体检：右下腹McBurney点压痛，或出现腹膜刺激征 B超检查：炎性肿大的阑尾 第三十五页，共48页 急性胃炎、胃痉挛 常有不洁饮食史 中上腹阵发性绞痛 恶心呕吐频繁，呕吐后症状减轻，伴腹泻 体检：上腹压痛，但无腹肌紧张 第三十六页，共48页 急性胆囊炎 常发生在进食油腻饮食后 右上腹或中上腹绞痛，向右肩部放射 伴有消化道症状，畏寒、发热 体检：右上腹压痛，腹肌紧张 Murphys征阳性 B超示：胆囊肿大，壁毛糙，可见胆囊结石影。 第三十七页，共48页 肾绞痛 多有泌尿系结石，类似发作史 突发一侧腰腹部剧烈绞痛，向会阴和大腿内侧放射 伴恶心、呕吐及尿频或血尿 体检：症状重，体征轻。腹部常无压痛及肌紧张，患侧肾区有叩击痛 尿检有红细胞，B超示结石或肾积水 第三十八页，共48页 第一页，共48页 定 义 急腹症是由腹腔内某一脏器疾病引起的、以急性腹部疼痛为主要临床表现的一组疾病的统称 特点：发病率高、病因复杂、病情多变、诊断困难、易误诊漏诊。 第二页，共48页 腹痛的神经传导 交感神经 脊神经 脊髓对侧的白质 交换神经元 脊髓丘脑束 丘脑 脊髓背根灰质（在同一区域交换神经元） 交换神经元 内脏感觉冲动 壁层腹膜及 腹壁感觉 冲动 大脑皮质相应感觉区 发病机制 第三页，共48页 腹部的疼痛感觉有三种 三者之间有一定的关联 同一急腹症在病程演变过程中可涉及到不同的疼痛机制 内脏痛 躯体痛 牵涉痛 发病机制 第四页，共48页 内脏痛 腹腔内脏受病理性刺激产生的冲动由内脏传入纤维传入大脑中枢，产生痛感，此即内脏痛 内脏痛 内脏传入纤维（交感神经）为很细的无髓神经C纤维，传导速度慢 第五页，共48页 内脏痛 多由脏器的牵拉、痉挛膨胀所引起，钝痛，但对张力变化，如过度牵拉、突然膨胀、剧烈收缩，特别是缺血，十分敏感，引起剧烈疼痛，如肠梗阻、尿路结石、肠系膜血管栓塞等，疼痛都很剧烈。 定位不准确。 常伴自主神经功能紊乱如恶心、呕吐、面色苍白。 第六页，共48页 躯体痛 痛觉敏锐，定位准确，程度剧烈而持续 躯体传入神经纤维（脊神经）较粗，传入速度快 躯体痛是由于壁层腹膜受到刺激产生的痛感 第七页，共48页 牵涉痛 又称放射痛或感应痛， 多为锐痛，程度较剧烈，位置明确 牵涉痛 是由于有些内脏传入纤维和躯体传入纤维共同使用同一神经元，使两个似乎不相干的部位同时感觉有疼痛 第八页，共48页 放射部位 放射至腹外 放射至腹部 胆囊炎 —— 右肩背部牵涉痛 输尿管结石—— 会阴部与大腿内侧 急性阑尾炎 —— 脐周围 胸主动脉夹层、心肌梗塞——上腹部疼痛 第九页，共48页 病 因 炎症性：包括细菌性炎症和化学性炎症 穿孔性： 梗阻性： 绞窄性： 内脏破裂：肝、脾破裂，有外伤史 缺血性： 炎症和梗阻最常见，占80%左右 第十页，共48页 分 类 按病变部位的不同分为： 真性腹痛（腹部本身脏器病变引起） 非真性腹痛（腹部以外脏器