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全口义齿病例书写范文 1. 健康人体格检查的病历书写 体 格 检 查  体温36.8℃，脉 搏76/min，呼吸18/min，血压120-80mmHg，身高170cm，体重56kg.一般状况 发育正常，养分良好，自动体位，神志清晰，对答切题，检查合作.步入病房.  皮肤 色泽正常，弹性良好，无黄染，未见皮疹及出血点.无肝掌和蜘蛛痣.  淋巴结 颊下 颌下 颈部 锁骨上 腋窝 腹股沟淋巴无肿大.  头部及器官  头颅：大小正常，无畸形，毛发浓密分布匀称.  眼：无倒睫，无脱眉，眼睑无水肿，结膜不充血，巩膜无黄染，角膜透亮?????，两侧瞳孔同圆等大，对光反应正常，眼球运动正常，视力粗测正常.  耳：两耳廓正常，外耳道无脓性分泌物，乳突区无压痛，两耳听力粗测正常.  鼻：通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕和出血.  口腔：唇不发绀，无龋齿，义齿，缺齿.牙龈不肿胀，无溢脓及色素镇静，口腔粘膜无溃疡，出血点，舌质淡，苔薄白，扁桃体不肿大，咽无充血，悬雍垂居中.  颈部：两侧对称，无颈强直，无颈静脉怒张及颈动脉特别搏动，甲状腺不肿大，无血管杂音，气管居中.  胸部 胸廓无畸形，乳房两侧对称.胸式呼吸为主，呼吸节律规整.  肺脏  视：胸式呼吸稍弱，节律正常，两侧对称.  触：两侧呼吸动度相等，语音震颤无增加，无胸膜摩擦感.  叩：呈清音，肺下缘位于右锁骨中线第五肋间，肩胛线第九肋间；左侧肩胛线第十肋间，呼吸移动度3cm.  听：两侧呼吸音清楚，无病理性呼吸音，未闻及胸膜摩擦音.  心脏  视：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径约1.5cm.  触：心尖搏动位置同上，心尖部无震颤，摩擦感，抬举性冲动.  叩：心清音界如附表.  右（cm） 肋间 左（cm）  2.5 Ⅱ 3  2.5 Ⅲ 4  3 Ⅳ 7  Ⅴ 8.5  锁骨中线距前正中线9cm.  听：心率76/min，心律齐，第一心音无增加，各瓣膜区未闻及杂音和心包摩擦音.  桡动脉：搏动有力，节律划一，无奇脉或脉搏短绌.水冲脉，血管弹性正常，脉率76次/分  四周血管征：无毛细血管搏动和枪击音.  腹部  视：腹无膨隆，未见腹壁静脉曲张及蠕动波.  触：腹壁松软，无肌紧急，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及.无液波震颤.未触及包块.  叩：肝脾区均无叩击痛，无移动性清音.双肾区无扣痛.  听诊：肠鸣音正常，3~5/min，未闻及血管杂音.  肛门及生殖器 肛门无外痔和瘘.指检括约肌正常，未发觉肿物，无狭窄和压痛.外生殖器发育正常.  脊柱及四肢 脊柱无畸形，活动自若，关节无红肿，下肢无可凹陷性水肿.  神经系统 皮肤划纹征（-）.生理反射存在，未引出病理反射.