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姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院（门诊）号:
诊断：
项 目
分数
项 目
分数
个 人 卫 生 动 作
1.洗脸、洗手
交 流 动 作
刖
1.能简单回答问题
2.刷牙
2.能表达意愿
3.梳头
7
岁 后
1.书写
4.用手绢
2.与人交谈
5.洗脚
3.翻书页
进 食 动 作
1.奶瓶吸吮
4.注意力集中
2.手进食
床 上 动 作
1.翻身
3.用吸管吸吮
2.仰卧位到坐位
4.用勺叉进食
3.坐位到膝立位
5.端碗
4.独立坐位
6.用茶杯饮水
5.爬
7.水果剥皮
6.物品料理
更 衣 动 作
1.脱上衣
移 动 动 作
1.床到轮椅、步仃器
2.脱裤子
2.轮椅到椅子、便器
3.穿上衣
3.操作手闸
4.穿裤子
4.乘轮椅开关门
5.穿脱袜子
5.移动前进轮椅
6.穿脱鞋
6.移动后退轮椅
7.系鞋带、扣子、拉链
7.床到轮椅、步仃器
排 便 动 作
1.能控制大小便
步行动作包括辅助器
1.扶站
2.小便自我处理
2.独站
3.大便自我处理
3.单脚站
电 器 使 用
1.电器插销使用
4.扶物、步行器行走
2.电器开关使用
5.独走5m
3.开、关水龙头
6.独走5m以上
4.剪刀的使用
7.蹲起
认 知
7
岁
1.大小便会示意
8.能上下台阶
2.会招手打招呼
总分： 功能状态评价
共50项，满分100分，轻度障碍75-100分，中度障碍50-74分，重度障碍0-49分。
评分标准
动作完成情况
得分
各项内容均可独立完成
每项2分
各项内容均可独立完成，但时间过长
每项分
动作能完成但需他人辅助
每项1分
两项中完成一项
每项1分
各项内容均不能完成
每项0分
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