脑梗塞护理个案.docVIP

广东省云浮市人民医院神经内科 所属专科：神经内科 个案护理计划题目：脑梗塞得个案护理 姓名：洪彩霞 所属医院：云浮市人民医院 提交日期：2016年4月09日 內容 、 学习目得 、 疾病相关知识 三、 个案资料入院护理评估: 四、 护理计划及评估 五、 出院计划： 六、 小结 、学习目得 2010年6月24日，天坛国际脑血管会议宣布，脑血管病在我国排第三，至残率、至死率排第一，缺血性脑卒中占 70%。卒中得流 行病学具有高发病率、高复发率、高致残率、高死亡率得特点，严 重危害身体健康，“四高”特点折射出在缺血性卒中得规范化诊治 中存在严重缺陷，在中国脑卒中医疗质量评估 (QUEST协作组【1】及 PRESS-CHIN协作组【2】得研究资料提示我国缺血性卒中/短暂性脑 缺血发作，患者在规范治疗与预防方面存在诸多不足。使患者尽可 能改善临床症状，尽可能避免或减少并发症得发生，降低医疗费 用，使患者达到最大限度得康复，提高患者生活质量。 二、疾病相关知识 脑梗塞就是指由于脑供血障碍引起脑组织缺血、缺氧而发生坏 死、软化形成梗死得脑血管疾病。临床上最常见得类型有脑血栓形 成与脑栓塞，其中脑动脉壁由于动脉粥样硬化或其她因素造成管腔 狭窄，甚至闭塞而导致局灶脑梗塞，称为脑血栓形成。其二由身体 其它部位得栓子脱落，如颅外动脉壁得粥样硬化斑块脱落得血栓碎 片或心脏得附壁血栓脱落得碎片或心脏瓣膜得赘生物脱落，进入脑 循环，导致某一脑血管阻塞而形成局灶性脑死塞称为脑栓塞。 个案入院时护理评估如下: 1病例介绍 姓名 梁美英 住院号 439629 性别 女 床号 37 年龄 78岁 职业 农民 民族 汉族 婚姻 已婚 评估项目患者 般情况 患者于2015-12-11入院，入院时神志清醒，T 36、 OC、BP162/98、P76次/分、R20次/分、。双侧瞳孔 等圆等大，对光返射灵敏，诉头晕、头痛、右下肢乏 力，右下肢肌力4级，营养状况良好，平时胃口好， 牙齿健康，口腔卫生良好。听力下降，视力正常，言 语清楚，睡眠尚可，进食无呛咳，大小便正常。素体 健，无过敏史，有脑梗塞、高血压、糖尿病病史，长 期二级预防。 日常生活活动 自诉平时喜欢慢步，夫妇两人居住在农村，日常生活自理。 能力 个人史及社会 病人本地人，文盲，家庭煮妇，用粤语与人沟通，不吸烟， 关系 不饮酒。有四个儿子、媳妇，其中一儿子不在，后辈孝顺，与 亲属及朋友关系良好。家里环境一般，无宗教信仰，平时喜欢 瞧电视。 心理及情感 病人入院时情绪紧张，少言语，沟通被动，交谈时表现出明 显得对病情得忧虑。入院后其经常与医务人员、家人沟通，干 预后情绪稍稳定。 初步诊断：1、急性脑梗塞（左侧桥脑）2、高血压3级（极高危 级）3、2型糖尿病 相关检查：CT示拟桥脑、双侧基底节及放射冠区多发性脑梗塞。 MR示:1、桥脑左侧急性腔隙性脑梗塞2、桥脑右侧、双基底节、放 射冠多发性陈旧性腔隙性脑梗塞。X线示：1、慢性支气管炎、肺气 肿2、主动脉硬化3、腰椎退行性变。B超示：心脏左室舒张功能减 退轻度、二尖辨反流、三尖辨反流，双颈动脉粥样硬化，右肾囊 肿。血常规、凝血五项、大小便无异常，空腹血糖 7、59mmol/L, 12月12日血钾3、0 mmol/L，12月15日复查血钾3、3 mmol/L，12 月19日复查血钾3、4 mmol/L。 四、护理计划及评估 时间 护理诊断 护理目标 护理措施 评价  11/12 一、躯体 感觉障碍与左 侧肢体无力、 平衡能力降彳氐 有关 一、病人能 按计划进行肢体 康复锻炼。 一、⑴加强心理护理，关心鼓 励病人，争取家人得支持。 ⑵做好生活护理，满足病人得 生活需要。 ⑶按医嘱做好用药治疗，观察 治疗效果，监测生命体征。 ⑷制定康复计划，让病人及家 嘱参与。 17/12 14:50 一、病人 能按计划进行 康复治疗。 目标实现 01: 50 11/12 二、自理能力 二、1、病人 二、1、备呼叫器，常用物品 17/12 14:50 01: 50 下降一与病人 右下肢之力有 关 卧床期间生活需 要能得到满足 2、病人能达 到病情允许下得 置病人床芳 2、 及时提供便器，协助做好便 后清洁卫生 3、 协助洗漱、冲凉、洗头等 二、1、 病人住院期间 生活需要得到 满足 2、病人使用 拐杖、扶手等 自理目标实现 最佳自理水平， 如使用,如厕等有 人在芳 4、 提供合适得就餐体位与餐桌 板 5、 评估病人得能力并协助病人 使用拐杖、轮椅等，使进行力所 能及得自理活动 11/12 三、疼痛-与 三、病人疼痛减 三、1、利用疼痛评估表评估 17/12 疼痛得程度、位置、时间 14:50 01: 50 头痛有关 轻或消失，睡眠 1、病人主 2、摆放好患肢体位 诉减轻疼痛 2、病