脑卒中专用生活质量量表.docVIP

精选文档 脑卒中专用生活质量量表（SS-QOL）中译本 编号： 住院号： 被调查者姓名： 调查开始时间： 1.这些问题是关于脑卒中对您精力的影响（ 3项）： 您觉得最近1周以来 完全 是这样 基本 是这样 —7-厶匕 r 1 不冃匕冃疋 基本 不是这样 完全 不是这样 1?大多数时间感到疲倦 1 2 3 4 5 2?白天必须时常休息 1 2 3 4 5 3.非常疲倦不能从事想干的工作 1 2 3 4 5 2.这些问题是关于脑卒中对您在家庭中所担角色的影响（ 3项）: 您觉得最近2周以来 完全 是这样 基本 是这样 —7-厶匕 r 1 不冃匕冃疋 基本 不是这样 完全 不是这样 1.不与家人一起进行消遣活动 1 2 3 4 5 2.是家庭的负担 1 2 3 4 5 3.身体状况影响家庭生活 1 2 3 4 5 3.这些问题是关于脑卒中对您语言的影响（ 5项）： 您觉得最近2周以来 完全困难 （不能做） 有很大 困难 中等困难 完全 没有困难 1.语言是否有困难？比如，停顿、 结巴、口吃、吐字不清等 1 2 3 4 5 2.是否由于说话不清，打电话存 在困难？ 1 2 3 4 5 3.他人是否难于理解你的话语？ 1 2 3 4 5 4.是否常常难于找到恰当的词达 意? 1 2 3 4 5 5.是否得重复说才能让他人明白 你的意思？ 1是这样 2基本是 3不肯定 4基本 不是 5不是 4.这些问题是关于脑卒中对您的活动能力的影响： （6项） 您觉得最近2周以来 完全困难 （不能做） 有很大 困难 中等困难 完全 没有困难 1.走路是否有困难？ （如是，见问题4） 1 2 3 4 5 2 ?俯身或者取物时是否会失去平 衡？ 1 2 3 4 5 3.上楼梯是否困难？ 1 2 3 4 5 4.走路或者乘轮椅时，是否不得 不时常休息？ 1 2 3 4 5 5.站立是否有困难？ 1 2 3 4 5 6.从椅子上起来是否有困难？ 1 2 3 4 5  精选文档 5.这些问题是关于脑卒中对您的情绪的影响： （5项） 您觉得最近2周以来 完全 是这样 基本 是这样 —7-厶匕 r 1 不冃匕冃疋 基本 不是这样 完全 不是这样 1对前途失望 1 2 3 4 5 2.对他人、对周围活动没兴趣 1 2 3 4 5 3.不愿与他人交往 1 2 3 4 5 4.对自己没有信心 1 2 3 4 5 5.对食物没兴趣（厌食） 1 2 3 4 5 6.这些问题是关于脑卒中对您个性的影响： （3项） 您觉得最近1周以来 完全 是这样 基本 是这样 —7-厶匕 r 1 不冃匕冃疋 基本 不是这样 完全 不是这样 1.爱发脾气 1 2 3 4 5 2.对别人没耐心 1 2 3 4 5 3.性格变了 1 2 3 4 5 7.这些问题是关于脑卒中对您自理能力的影响： （5项） 您觉得最近2周以来 完全困难 （不能做） 有很大 困难 中等困难 寫 完全 没有困难 1 .吃饭是否有困难 1 2 3 4 5 2.做饭、比如在切食品或者准备 特殊食品时，是否有困难？ 1 2 3 4 5 3.穿衣，比如在穿袜子、穿鞋、 解衣扣、或者拉拉锁时是否有 困难 1 2 3 4 5 4.洗浴有困难？ 1 2 3 4 5 5.大小便有困难？ 1 2 3 4 5 这些问题是关于脑卒中对您的社会角色的影响： （5项） 您觉得最近2周以来 完全 是这样 基本 是这样 —7-厶匕 r 1 不冃匕冃疋 基本 不是这样 完全 不是这样 1.想出去，但常常不能出去 1 2 3 4 5 2.想消遣娱乐，但是不能时间长 1 2 3 4 5 3.想见朋友，但是常常不能如愿 去见 1 2 3 4 5 4.性生活不如以前 1 2 3 4 5 5.身体状况影响了社交 1 2 3 4 5 9.这些问题是关于脑卒中对您思维的影响： （3项） 您觉得最近2周以来 完全 是这样 基本 是这样 —7-厶匕 r 1 不冃匕冃疋 基本 不是这样 完全 不是这样 1.思想很难集中 1 2 3 4 5 2.记事困难 1 2 3 4 5 3.把事情写下来才能记住 1 2 3 4 5  精选文档 10?这些问题是关于脑卒中对您上肢功能的影响： （5项） 您觉得最近2周以来 完全困难 （不能做） 有很大 困难 中等困难 完全 没有困难 1.书写有困难吗？ 1 2 3 4 5 2.穿袜子有困难吗？ 1 2 3 4 5 3.解衣扣有困难吗？ 1 2 3 4 5 4.拉拉锁有困难吗？ 1 2 3 4 5 5.启瓶盖有困难吗？ 1 2 3 4 5 11.这些问题是关于脑卒中对您视力的影响： （3项） 您觉得最近2周以来 完全困难 （不能做） 有很大 困难 中等困难 完全 没有困难 1.是否因看不清而难以有爱看的 电视节目？ 1 2 3 4 5