肝素诱导的血小板减少症PPT课件.ppt

2. 系统抗凝：更换血液净化的抗凝方法 改用直接凝血酶抑制剂和肝素样物质：阿加曲班(asgatroban)、来匹卢定(lepirudin)、达那普利(danaparoid)、比伐卢定(bivalirudin) 。 枸橼酸钠抗凝 无肝素透析 * 阿加曲班(asgatroban)： HD、HDF患者，一般首剂量250μg/kg，追加剂量2μg/(kg·min)，或2μg/(kg·min)持续滤器前输注； CRRT患者给予1~2μg/(kg·min)持续滤器前输注； 血液净化治疗结束前20～30分钟停止追加。 依据患者血浆部分活化凝血酶原时间的监测来调整剂量 《血液净化标准操作规程(2010版)》 * 3.预防血栓形成： 给予抗血小板、抗凝或促纤溶治疗，预防血栓形成。HIT治疗时间难以确定，抗凝治疗至少持续2~3月。 高度怀疑HIT时，如果尚未使用华法林，不推荐立即使用华法林来预防血栓形成：华法林可能加重血栓形成，引起肢体坏疽、皮肤坏死。 如使用华法林治疗HIT相关的深静脉血栓，需在血小板计数恢复正常后方可使用。 如果如果在诊断HIT之前已经使用华法林，一旦诊断HIT后，需用VitK拮抗华法林，以降低微血管血栓及皮肤坏死的风险。 * 4.完善血清学检查：需明确，无论使用何种检测方法，实验室检查结果不应用于指导制定最初的治疗方案，仅用于证实HIT的临床诊断并指导后续治疗； 5.监测患者是否存在深静脉血栓：采取相应的预防和治疗措施； * 6.避免预防性输血小板: HIT患者出血情况少见，输血小板可能加重高凝状态、增加血栓形成的风险 如果患者确实存在明显出血，或需行手术，可以适当治疗性输血小板。 * HIT的预防 控制肝素的使用时间，可能的话，连续使用肝素小于5天; 有条件时，血透过程中使用低分子肝素代替普通肝素 选择来源于牛肺的普通肝素 在开始使用肝素的4~14天，每隔一天，监测血小板计数，以尽早发现血小板计数的变化 使用肝素前仔细询问既往使用肝素的病史，有无血栓形成史。 * * . 苏州市立医院北区 肾内科 血液透析与肝素诱发的血小板减少症 * 《血液净化标准操作规程(2010版)》 抗凝治疗是血液净化顺利进行的重要环节 评估血液净化治疗前患者的凝血状态 评估患者出血性疾病发生的风险 评估患者临床上血栓栓塞性疾病发生的风险 凝血指标的检测与评估 抗凝剂的选择和合理应用 普通肝素 低分子肝素 枸橼酸钠 阿加曲班 无抗凝剂 * * * 基本概念 肝素诱发的血小板减少症(heparin induced thrombocytopenia，HIT)： 指患者使用肝素后不久或在肝素抗凝治疗过程中，由肝素诱发的血小板减少，简写HIT。 若同时并有血栓形成，则称为肝素诱发的血小板减少症和血栓形成(HITT)。 * HIT的发病率 HIT发病率：1%~5% 每年新发HIT患者高达60万，其中被诊断并得到正确治疗者1.8万 (3%) 高亚玥 (2010年)：197例患者，HIT发生率3.04%。 Syed S (2009年)：荟萃分析15项研究，3818例MHD患者，抗体阳性率0~17.4%。 Yamamoto S (1996)：154例MHD患者，6例诊断为HIT(3.9%)。 * 肝素诱发的血小板减少症的分型 根据发病机制： I型：非免疫相关,又称肝素相关的血小板减少症(heparin associated thrombocytopenia) 发生在初次使用普通肝素治疗后的1~4天。 大剂量肝素引起血小板和纤维蛋白原结合而导致的血小板减少 血小板计数一过性轻微减少，随着继续使用肝素，血小板计数逐渐上升 预后多数良好，无血栓或出血等后遗症。 * II型HIT： 免疫相关性，由肝素诱发。 患者体内产生了针对血小板因子4(PF4)和肝素形成的复合物的抗体(H-PF4抗体); 多发生在肝素治疗后5~10天 表现为明显的血小板减少(30~55*109/L)，持续时间较长。 一般无出血，发生血栓的概率高达30~ 80%，可引起四肢血管闭塞、动静脉血栓栓塞，亦称为HITT。 需停用肝素，使用替代抗凝剂及其他治疗; * 临床类型:针对血清H-PF4抗体阳性的患者，根据抗体的产生、血小板减少或血栓形成情况，HIT可分为三个类型: 隐性HIT：患者产生H-PF4抗体，无血小板减少症； HIT：患者产生H-PF4抗体，同时伴有血小板减少症； HITT：患者产生H-PF4抗体，同时伴有血小板减少症和血栓栓塞症； * HITT HIT 隐性HIT 血清H-PF4抗体阳性的患者 * MHD患者抗H-PF4抗体阳性的意义 抗H-PF4抗体在HIT发病中起重要作用，对MHD患者预后有显著影响： 曹磊(2009): 抗H-PF4