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心肌拥塞常有并发症治疗与预防课稿 心肌拥塞常有并发症治疗与预防课稿 PAGE / NUMPAGES 心肌拥塞常有并发症治疗与预防课稿 心肌梗死并发症 一、 心力衰竭 急性心肌梗死时的心力衰竭主要与大量心肌坏死、 心室重构和心脏扩大相关， 也可继发于心律失态或机 械并发症。心肌缺血坏死面积是决放心功能状态的重要因素，梗死面积占左心室的 20% 时即可惹起心力衰 竭，梗死面积高出 40% 则将以致心源性休克。 STEMI 急性期的心力衰竭常常预示近期及远期预后不良。 心 力衰竭的临床特点包括呼吸困难、窦性心动过速、第三心音和肺内罗音。 （一）治疗 急性心肌梗死伴心力衰竭的治疗应依照患者的临床表现和血流动力学特点来选择。 轻度心力衰竭（ killip Ⅱ级）（1 ） 吸氧，监测氧饱和度。 （2 ） 利尿药：速尿 20-40mg ，必要时间隔 1-4 小时可重复使用。大多数心力衰竭患者对利尿药反应优异，用药后可降低肺小动脉嵌入压，减少呼吸困难，降低左心室舒张期容量和心肌耗氧量。增 高的左心室舒张末压的降低有助于改进心肌的氧供，而肺淤血的减少又使氧合收效增加，使心脏缩短力、射血分数、每搏量和心排血量增加。但应防范过分利尿以致的低血容量、电解质凌乱。 （3 ） 硝酸甘油：以扩大容量血管为主，可降低前负荷、扩大冠状动脉、降低心肌耗氧量。硝酸甘油应 从 10ug/min 的小剂量开始，每 5-10min 增加 5-20ug ，并依照临床和血流动力学调整剂量，一 般可加至上限 200ug/min 。应注意低血压和长时间连续应用的耐药性。 合并右室梗死者不宜用硝 酸甘油。 （4 ） 无低血压、低血容量或明显肾功能不全者可恩赐 ACEI，不能够耐受者恩赐 ARB。 严重心力衰竭和休克（ killip Ⅲ- Ⅳ级）（1 ） 吸氧，连续正压给养、无创或机械通气。 （2 ） 无低血压可恩赐硝酸甘油，逐渐加量至缩短压下降＞ 30mmHg ，或缩短压低于 90mmHg 。 （3 ） 低血压者可用正性肌力药物。多巴胺 5-15ug/ （ kg.min ），有肾脏低灌注者多巴胺＜ 3ug/ （kg.min ）；治疗不满意者应进行血流动力学监测。心肌梗死急性期，特别是第一个 24h 内禁用 洋地黄类正性肌力药物，省得造成心脏破裂、梗死面积扩大及恶性心律失态。 （4 ） 心源性休克者应恩赐多巴胺和多巴酚丁胺、主动脉内气囊反搏泵（ IABP ）或左心辅助装置，尽早 行血管重建术。 二、 心律失态 见于 75%-95% 的 AMI 患者，多发生在起病 1-2 周内，而以 24h 内最常有，心律失态是急性心梗早期 死亡的重要原因之一。由于再灌注治疗和 β受体阻断药的广泛应用，心肌梗死后 48h 内室性心律失态的发 生率明显降低。低血钾、低血镁等电解质凌乱是室性心律失态的重要引起因素。 1.室性心律失态 室性心律失经常常有于 前壁心肌梗死患者 ，可表现为室性期前缩短，也可能发生室性心 动过速和心室纤颤。药物治疗包括 利多卡因、胺碘酮等 。利多卡因可减少室性心律失态的发生，但可能增 加病死率（可能与心动过和缓停博相关） ，主要用于猝死高风险患者。 （1 ）室性期前缩短：急性心肌梗死偶发室性期前缩短对血流动力学无明显影响，一般不需治疗。频发、多 源性或舒张早期的室性期前缩短易促发室性心动过速或室颤， 应恩赐抗心律失态药物治疗。 β受体阻断药治 疗室性期前缩短和预防室颤十分有效，无禁忌症的患者应早期应用。 2 ）室性心动过速和室颤：室性心动过速（包括尖端扭转型室速）和室颤是急性心肌梗死患者住院前和住院时期死亡的主要原因。心肌缺血所致的原发性室速或室颤可增加住院时期病死率，但若是能恩赐及时有效的治疗，对患者远期预后无明显影响。继发于充血性心力衰竭、休克、束支传导阻滞或室壁瘤的继发性室性心律失态或发病 48 小时今后发生的室性心律失态，住院时期病死率高，远期预后差。室性心动过速和室颤发生前可无任何先兆症状。 室颤的治疗首选非同步电复律（ 200-360J ）。血流动力学牢固的连续性室性心动过速可恩赐抗心律 失态药物治疗，常用的药物包括①利多卡因：先恩赐 的负荷剂量，尔后以 20-50ug/kg 持 续静脉点滴。②胺碘酮：负荷量 75-150mg ，保持量 ，连续静脉点滴。胺碘酮不但有较强 的抗心律失态作用，而且可扩大冠状动脉，是治疗急性心肌梗死伴室性心律失态的常用药物。也可采用索 他洛尔。血流动力学不牢固或药物治疗无效的室性心动过速应尽早行电转复。 加速性室性自主心律（心率＜  120/min  ）和非连续性室速（连续时间＜  30s ）对血流动力学影响不 大，大多为良性过程，一般不需特别治疗。 2.室上性心律失态  心房扑动和心房颤动是急性心肌