急腹症的鉴别诊断(2).ppt

急腹症诊断和鉴别诊断Acute abdomen diagnosis and differential diagnosis ;主要内容; 急腹症：是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病的总称;二、学习急腹症的重要性;腹痛：是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号 腹内病变引起腹痛的五类刺激： 肠道扩张或收缩 脏器受压迫、扭转 脏器受牵拉 化学物质刺激（如胆汁、胃肠液等） 脏器缺血;腹部病变产生的三类腹痛 内脏性腹痛：内脏???物神经受刺激 躯体性腹痛：腹部脊神经受刺激 感应性腹痛：又称放射痛，牵涉痛，远离病变部位、与病变器官有相同脊髓段神经支配区域(皮肤、深部组织)的感觉或痛觉过敏带(Head’s zones);内脏性腹痛的特点 腹腔内脏器是植物神经支配 痛阈高，对针刺、切割不敏感，对炎症、缺血、牵拉、膨 胀等刺激敏感 疼痛范围广泛而弥漫，定位含糊不准确 体格检查表现为压痛或深压痛;躯体性腹痛的特点 躯体、壁层腹膜支配神经为脊神经 痛阈低，痛觉敏感，呈烧灼样、刀割样 疼痛常伴有腹膜刺激症 疼痛定位明确 体格检查表现为肌紧张和/或反跳痛;1. 按学科分类（五类）： 内科 外科 妇产科 泌尿外科 儿科;2．按病变性质分类（六类）： 炎症 穿孔 梗阻 出血 缺血 其它疾病（假性急腹症） ;急腹症临床诊断，从关键两点着手： 外科急腹症与内科急性腹痛的判断 “三定”（定性、定位、定因诊断）;外科急腹症的特点 腹痛较重，且部位明确伴压痛而拒按 腹式呼吸常受限或消失 一般有较为明显的腹膜刺激征 内科急性腹痛的特点 较轻，痛无定处不拒按 腹式呼吸不受限 无腹膜刺激征;临床表现;（二）与急性腹痛有关的内科疾病的鉴别; （二）与急性腹痛有关的内科疾病的鉴别;（三）与急性腹痛有关的妇科疾病的鉴别;（三）与急性腹痛有关的妇科疾病的鉴别;（四）与急性腹痛有关的泌尿系疾病的鉴别;六.急腹症的定性诊断;3.急性胆管炎 常有胆道结石病史，剑突下剧烈绞痛，可放射至右肩部 常伴寒战高热，合并有黄疸（Charcot’s三联征），出现休克和精神症状（Reynold’s五联征）--重症（ACST） 腹部彩超、MRCP可发现胆管结石影和胆管扩张，有助于诊断 4.急性胰腺炎 多继发于胆道疾病或暴饮暴食、大量饮酒后 上腹部偏左侧持续疼痛，常放射到左肩部或腰背部，常伴有腹胀 上腹部压痛或伴有肌卫、反跳痛，皮下出血（Grey-Turner征，Cullen征） 血、尿淀粉酶升高，腹部CT提示胰腺弥漫性肿大，胰周渗出，当胰腺坏死时呈皂泡征，胰周积液，有助于诊断;5.急性胃肠炎 常有食不洁食物史，临床表现为恶心、呕吐和腹泻症状，弥漫性 阵发性腹痛，腹部体征无固定压痛，肠鸣音活跃或亢进，无腹膜 刺激征 6.肠系膜淋巴结炎 多见于儿童，往往有上呼吸道感染史，腹部压痛部位偏内侧， 范围不固定且较为广泛，并可随体位变化 7.急性盆腔炎（见前述） ;（二）、穿孔性急腹症 1.急性胃十二指肠溃疡穿孔 多有“胃病”史，好发于中青年男性 突发上腹部剧烈持续性疼痛，短时间内迅速扩散至全腹 体格检查有明显的腹膜刺激征，“板状腹”，肝浊音界缩小或消失 腹部X线检查膈下游离气体，可确诊（早期可无，动态观察） 2.小肠、结肠穿孔（外伤性、炎症性、肿瘤性） 3.急性化脓坏疽性胆囊炎伴穿孔 ;（三）、梗阻性急腹症 1.急性肠梗阻 具体梗阻的原因、部位、程度、缓急不同，临床表现不同 突发剧烈的阵发性腹部绞痛，伴有恶心、呕吐，呕吐后腹痛可缓解，有腹胀，肛门停止排便排气 体格检查腹部视诊可见肠型或蠕动波，听诊肠鸣音活跃，有高调肠鸣及气过水声。 腹部立位片显示肠道扩张充气伴明显的气液平面，即可确诊 2.胆道梗阻（胆道结石） 3.泌尿道梗阻（泌尿系结石） ;（四）、出血性急腹症 1.外伤性：肝脏破裂、脾脏破裂、后腹膜出血等 2.自发性：肝癌破裂、异位妊娠、黄体破裂、夹层动脉瘤破裂等 腹痛特点： 起病急、发展快 腹痛持续，腹膜炎体征不重 腹腔穿刺抽出不凝血 急性失血表现或失血性休克 腹部超声、CT、血管造影可提示脏器破裂、腹腔内积血或出血部位等，有助于具体诊断和治疗 ;（五）、缺血性急腹症 1.肠系膜上动脉栓塞 栓子多来自于心脏，如心梗后附壁血栓、房颤、心内膜炎等 发病急，早期表现为突发剧烈的腹部绞痛，恶心呕吐频繁；而腹部无明显体征，其特点是严重的症状与腹部体征不相符。 后期随着肠坏死和腹膜炎的发展，腹胀渐趋明显，肠鸣音消失，腹部出现腹部压痛、腹肌紧张