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CRRT抗凝血规范专题知识 CRRT C: Continuous 连续 R: Renal 肾脏 R: Replacement 替换 T: Therapy 诊疗 连续性肾脏替换诊疗（CRRT）是指一组体外血液净化 诊疗技术, 是全部连续、缓慢清除水分和溶质诊疗方法 总称, 是采取天天进行24h或靠近24h 一个连续血液净化疗法, 替换受损肾脏功效。 CRRT诊疗常见方法: Access Return Effluent Replacement (pre or post dilution) Access Return Effluent Access Return Effluent Dialysate Replacement (pre orpost dilution) I Access Return Effluent Dialysate SCUF CVVH CVVHD CVVHDF 血管壁受损 血栓 形成 正常 凝血机制 CRRT抗凝目 抗 凝 目 抗凝剂 是连续性血液净化 一个关键组成部分, 也是影响疗效 一个关键原因, 只有进行合理 使用抗凝剂才能保障连续性血液净化 顺利实施, 提升诊疗 效果。 尽可能降低全身出血 发生率, 抗凝作用局限在体外循环 小剂量 , 维持体外循环有效时间长; 不影响或改善滤器膜 生物相容性; 抗血栓作用强而抗凝作用弱; 药品作用时间短抗凝作用局限在滤器内; 监测方法简单、方便、最适合床边进行; 过量时有拮抗剂; 长久使用无严重副作用。 理想抗凝剂特点 CRRT前凝血状态 评定 正确评定患者 凝血状态. 因炎症反应、感染、应激等原因普遍存在血管内皮细胞损伤、凝血活性亢进及血小板活化, 处于高凝血状态。 常常接收多种手术和合并消化道出血等存在出血风险。 评定患者临床上有没有出血和血栓栓塞性疾病 发生和风险 CRRT前应常规检验血小板数量、血浆抗凝血酶Ⅲ活性、血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、D-双聚体、纤维蛋白原定量等凝血指标。 推荐实施血小板功效、血浆前凝血酶片段1+2或凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物 检测。 合理选择抗凝药品和剂量 标准是个体化、动态调整。 采取前稀释、置换液剂量和血流量较大 患者能够合适降低抗凝剂用量。 采取后稀释、置换液剂量和血流量较小 患者应增加抗凝剂用量。 CRRT抗凝药品作用机制 CRRT指南（中华医学会重症分会２０１０） 指导提议分级 A 最少有2项Ⅰ级研究结果支持 B 仅有1项Ⅰ级结果支持 C 仅有Ⅱ级研究结果支持 D 最少有1项Ⅲ级研究结果支持 E 仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持 研究文件分级 Ⅰ 大样本、随机研究, 结论确定, 假阳性或假阴性错误 风险较低 Ⅱ 小样本、随机研究, 结论不确定, 假阳性和/或假阴性错误 风险较高 Ⅲ 非随机, 同期对照研究 Ⅳ 非随机, 历史对照研究和教授意见 Ⅴ 系列病例报道, 非对照研究和教授意见 抗凝药品 选择 一般肝素抗凝 低分子肝素抗凝 枸橼酸钠抗凝 一般肝素抗凝法 肝素抗凝法 平均分子量15000道尔顿, 半衰期短1~1.5H 不能被滤器清除 与抗凝血酶III（AT III）结合, 使之构型改变, 活性增强, 从而灭活凝血酶。 静推肝素3分钟后, 均匀分布于血浆, 起到抗凝作用。 可被鱼精蛋白拮抗。 内、外源性凝血系统 内皮损伤 X Xa II IIa 纤维蛋白原 纤维蛋白 肝素/低分子肝素 抗凝血酶Ⅲ 抑制 肝素类药品抗凝血 过程 抑制 适应症和禁忌症 方 法 5 000～10 000 IU/L肝素生理盐水对血路、滤器进行预冲洗,循环15-30分钟。 1、首次负荷剂量2 000～5 000 IU静注, 维持剂量500-2 000 IU/h 2、负荷剂量25～30 IU/kg静注, 然后以5～10 IU/（kg·h）连续静脉输注; 监测 每4～6 h监测APTT, 以确保APTT维持在正常值 1～1.4倍。 诊疗结束前30～60 min停药 1mg=125U 推荐意见5 无活动性出血且基线凝血指标基础正常患者 RRT,可采取一般肝素全身抗凝, 并依据APTT或ACT调整剂量 [E级] 肝素抗凝效果 评价指标 全血部分凝血活酶时间(WBPTT):正确但复杂。 活化凝血时间(ACT):简单常见, 但影响原因多 活化部分凝血活酶时间（APTT）, 每4～6 h监测, 延长至正常值 1～1.4倍 试管凝血时间(LW