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延安医疗保险定点零售药店服务协议签订申请表 延安医疗保险定点零售药店服务协议签订申请表 延安医疗保险定点零售药店服务协议签订申请表 延安市医疗保险定点零售药店服务协议签署申请表 药店名称 药店地点 营业执照号 机构代码 药品经营允许证号 GSP证书编号 经济性质 注册资本 法定代表人 身份证号码 医保负责人 联系电话 经营范围 经营场所面积 平方米 库房面积 平方米 从业人员 共 人，此中执业药师 人、其余药学技术人员 人 开始经营时间 上一年度业务 （开业不满一年的，供给申请日期前 6 个月以上的数据。） 收入状况 开户银行及帐号 营业时间 每日 个小时，自 时 分至 时 分 类 别 数 量 经营 西 药 种 药品 品种 中成药 种 数目 中药饮片 种 本药店愿意肩负基本医疗保险定点服务，并已成立与医保存理相适应的内部管理制度，现申请确认基本医疗保险定点零售药申请 店资格。自己申明以上填写内容正确无误，所提交的证照和证明内容 资料真切有效。若有虚假，本药店及自己愿意肩负由此产生的一 及 切责任。 申明 药店负责人署名： （公章） 年 月 日 申报 资料 初审 建议 年 月 日 申报 资料 复审 建议 年 月 日 5.1406