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溶栓治疗 成都中医药大学 周雨 急性心肌梗死〔 AMI 〕的发病机制 STEMI 的病理生理根底是粥样硬化斑块破裂，随后冠状动脉内皮、暴露在血 管中的内皮下组织、循环中的血小板及凝血因子通过一系列复杂的反响导致 血栓形成，导致冠状动脉完全闭塞。 时间就是生命，时间就是心肌！ ? 病理研究说明，心肌坏死是从心内膜下向心外膜下开展的。在犬的 AMI 模 型，冠状动脉闭塞后 18 分钟发生心内膜下坏死， 4 — 5 小时可进展到外膜 坏死，动物实验研究说明，对一支闭塞的冠状动脉及时进行再灌注可使 60 — 70% 的危险区域，而闭塞后 3 小时进行再灌注仅减少 10 — 20% 梗死面积 ， 6 小时进行再灌注，那么几乎不能挽救任何处于危险状态的心肌。 早期阻塞血管可挽救心急从而最终改善生存率，是再灌注治疗的基石。 溶栓作为 STEMI 再灌注治疗的策略之一，其有效性毋庸置疑。 自 20 世纪 80 年代以来，随机、抚慰剂对照试验证实早期溶栓治疗可使死 亡率降低 30% 。 ? ? ? 对于所有胸痛 / 胸部不适病症＜ 12 小时、心电图显示相邻两个以上导联 ST 段抬高 或新发 LBBB 的患者都要进行紧急再灌注治疗，包括溶栓和急诊 PCI 。 要求做到患者到达医院 30 分钟以内开始溶栓〔 door-to-needle time,D-N ＜ 30 分 钟〕或 90 分钟内完成 PCI 〔 door-to-balloon time,D-B ＜ 90 分钟〕，黄金时间是 胸痛病症出现后 60 分钟。 溶栓适应症〔我国 2022 STEMI 指南建议〕 ? ? ? ? ? 发病 12 小时以内到不具备急诊 PCI 治疗条件的医院治疗、不能迅速转运、 无溶栓禁忌症的 STEMI 患者均应进行溶栓治疗〔 Ⅰ 类， A 级〕； 患者就诊早〔发病 ≤ ３小时〕而不能及时进行介入治疗者〔 Ⅰ ， A 〕，或 虽具备急诊 PCI 治疗条件，但 D-B 与 D-N 相差＞ 60 分钟，且 D-B ＞ 90 分钟 者应优先考虑溶栓治疗〔 Ⅰ 类， B 级〕； 对再梗患者，如果不能立即〔病症发作后 60 分钟内〕进行冠状动脉造影 和 PCI ，可给予溶栓治疗〔 Ⅱ ｂ类， C 级〕； 对发病 12-24 小时仍有进行性缺血性疼痛和至少 2 个胸导联或肢导联 ST 段 抬高＞ 的患者，假设无急诊 PCI 条件，在经过选择的患者也可考虑溶 栓治疗〔 Ⅱ a 类， B 级〕； STEMI 患者病症发生２４小时，病症已缓解，不应采取溶栓治疗〔 Ⅲ 类 ， C 级〕。 溶栓禁忌症 1 、既往任何时间脑出血病史； ? 2 、脑血管结构异常〔如动静脉畸形〕； ? 3 、颅内恶性肿瘤〔原发或转移〕； ? 4 、６个月内缺血性卒中或者短暂性脑缺血史〔不包括３小时内的缺血性卒中〕 ? 5 、可疑主动脉夹层； ? 6 、活动性出血或者出血素质〔不包括月经来潮〕； ? 7 、３个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤； ? 8 、慢性、严重、没有得到良好控制的高血压或目前血压严重控制不良〔收缩压 ≥180mmHg或者舒张压≥110mmHg〕； ? 9 、痴呆或的其他颅内病变； ? 10 、创伤〔 3 周内〕或者持续＞ 10 分钟的心肺复苏，或者 3 周内进行过大手术； 请在此输入您的标题 ? ? ? ? ? ? ? 11 、近期〔 4 周内〕内脏出血； 12 、近期〔 2 周内〕不能压迫止血部位的大血管穿刺； 13 、感染性心内膜炎； 14 、 5 天至 2 年内曾应用过链激酶，或者既往有此类药物过敏史〔不能重 复使用链激酶〕； 15 、妊娠； 16 、活动性消化性溃疡； 17 、目前正在应用抗凝剂〔 INR 水平越高，出血风险越大〕。 请在此输入您的标题 ? 另外，根据综合临床判断，患者的风险 / 效益比不利于溶栓治疗，尤其是 有出血倾向者，包括严重肝肾疾病、恶病质、终末期肿瘤等。由于流行 病学调查显示中国人群的出血性卒中发病率高，因此，年龄＞ 75 岁患者 因首选 PCI ，选择溶栓治疗时应慎重，酌情减少溶栓药物的剂量。 溶栓药物的选择 ? ? ? 溶栓剂按其作用方式可分为两大类： 一类为非选择性的〔如链激酶、尿激酶〕，无论对血栓部位或循环中的 纤溶系统均有激活作用，通过直接或原员转变为纤溶酶。 另一类溶栓剂为选择性的〔如组织型纤溶酶原激活剂、单链尿激酶纤溶 酶元激活剂及乙酰化纤溶酶元—链激酶激活剂复