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医疗护理不良事件分析 护理不良事件分级 0 级: 事件在实施前被阻止 Ⅰ级: 事件发生并已实施, 但未造成伤害。 Ⅱ级: 轻微伤害, 生命体征无改变, 需进 行临 床观察及轻微处理。 Ⅲ级: 中度伤害, 部分生命体征有改变, 需进 一 步临床观察及简单处理。 Ⅳ级: 重度伤害, 生命体征显著改变, 需提升 护理等级及紧急处理。 Ⅴ级: 永久性功效丧失。 Ⅵ级: 死亡。 纲领 一、 护理不良事件上报概述 二、不良事件步骤分析 三、不良事件整改方法 一、 护理不良事件上报概述 不良事件上报分布 1-7月, 我院共上报护理不良事件10例。 因多种原因引发不良事件, 给患者及医院带来损失责任人 罚款累计340元。 杜绝差错事故, 切断源头刻不容缓。 各类不良事件原因拥有率 查对制度不严拥有率=3/10×100%=30% 责任心不强拥有率=5/10×100%=50% 专业技能欠缺拥有率=2/10×100%=20% 各类不良原因拥有率 10例不良事件分析 查对制度不严原因分析 1、关键制度实施力: 违反关键制度之查对制度不严, 未严格实施每班交接并签字。 2、主观臆断: 认为白班护士白药正确, 夜班护士未仔细查对, 低年资护士有迷惑不求证, 盲目实施造成不良事件发生。 3、溶媒颜色改变, 不一样颜色溶媒相近查对不严造成连续班次实施错误。 14例不良事件分析 4、我院3.4月份新护士较多, 独立完成工作缺乏“慎独”精神, 底子微弱, 查对不严格造成溶媒错误。 5、安瓶大小颜色相近, 护士未仔细查对而造成不良事件发生。 10例不良事件步骤分析 5、晨间输液病人较多, 配药护士既要配在院病人 静脉用药, 又要负责急诊用药, 所以轻易出现用药错误。 10例不良事件步骤分析 责任心不强原因分析 1、我院护士属N0-N1级护士, 责任心较差差, 法律意识淡漠, 存在依靠心理, 认为凡事有科室护士长担当, 自我松懈意识强。 2、午间、夜间等高危时段病房响铃频繁, 值班人员少, 天气炎热, 护士轻易产生疲惫感, 巡视不到位造成护患矛盾。 10例不良事件步骤分析 3、护士对输液统计卡 关键性认识不足, 对实施医嘱 原始资料重视不够, 所以造成漏签率增加。 10例不良事件分析 专业技能欠缺 1、对护理操作技能规范不熟悉。 2、护理技能操作时对人体解剖功效不熟悉 3、尤其是手术室护士基础操作技能差, 应更改手术病人步骤, 导尿或置留置针、胃管等在手术室完成, 提升她们应急反应能力。 10例不良事件分析 4、独立倒班 新护士对静脉采血对应 真空采血管不熟悉, 造成采血管错误从新穿刺造成病人痛苦。 5、独立倒班 新护士对特殊药品如甘露醇使用注意事项不清, 结晶后为何不能输注不明白。 10例不良事件步骤分析 宣传教育不到位原因分析 1、我院老年患者居多, 护士宣传教育时交流困难。卫生间有梯步应有显著标识。 2、护士入院各类宣传教育不仔细, 高危时段预见性差, 对高危病人评定不够, 造成不一样程度 跌倒。 各类护理不良事件鱼骨分析图 患者原因 医嘱实施 家庭 原因 侥幸心理 依靠心理 环境改变 主观臆断 药品颜色相同 护士原因 意识不强 巡视不到位 预见性差 步骤不熟悉 配制剂量误差 三、不良事件整改方法 不良事件奖惩 1、 1—7月我院护理部共上报10例不良事 件, 2、, “Ⅰ”级8例, “”级2例。 3、依据等级划分及责任人具体情节给予10-150元罚款, 累计罚款340元。 4、每上报一例不良事件奖励20元。 不良事件整改方法 整改方法 1、院科两级加强护士安全意识培训, 安全知识教育, 尤其是年轻护理人员和新近护士。 2、各项规章制度步骤 修订以及加强步骤管理, 多种标识清楚等, 有效 预防多种不良事件 发生。 不良事件整改方法 3、溶媒更换颜色, 立刻上报药剂科反应到生产厂家, 尽可能恢复原包装, 科室经过警觉性, 降低差错事故发生。 4、强化护理人员 责任心和使命感, “三基”培训不仅强调理论与技能, 同时加强护士礼仪与“慎独”精神 培训。 不良事件整改方法 5、加强入院患者各类宣传教育, 尤其是老年疾患, 重视高危时段、高危患者 评定, 加强巡视, 预防跌倒及坠床, 从而降低病人 痛苦和经济损失。 6、高年资护士坚持严格带教, 遵照“放手不放眼 标准”手术室护士加强培训和好学精神。 不良事件整改方法 5、加强对入院患者评定, 尤其是年老体弱无陪同 病人, 高危时段 高危人群关键评定, 预防跌倒与坠床。 6、带教老师做到“放手不放眼” 带教标准。 7、院科两级将不良事件