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医疗和医疗护理文件记录;学习目标;二、医嘱单; 医嘱内容: －日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、护理等级、饮食、体位、药品、多种诊疗、检验、术前准备及医生、护士 署名。药品应注明剂量、用药路径、时间（或次数）;医嘱范例: ;医嘱 种类 －长久医嘱: 有效时间在二十四小时以上, 至医生注明停止后医嘱方才失效。 －临时医嘱: 有效时间在二十四小时内, 应在短时间内实施, 通常只实施一次。;医嘱 种类 －备用医嘱: (1)长久备用医嘱: 指有效时间在24h以上, 必需时用, 两次实施之间有时间间隔, 由医生注明停止日期后方失效。如prn。 (2)临时备用医嘱: 指自医生开写医嘱起12h内有效, 必需时用, 过期未实施则失效。如sos。;长久医嘱 处理方法 －护士将长久医嘱单上 医嘱分别转抄至多种实施卡上, 转抄时须注明实施 具体时间并签全名。 －护士实施长久医嘱后应在长久医嘱实施单上注明实施 时间, 并签全名。;临时医嘱处理 －需立刻实施 医嘱, 护士实施后, 必需注明实施时间并签上全名。 －有限定实施时间 临时医嘱, 护士应立刻转抄至临时诊疗本或交班统计本上。会诊、手术、检验等多种申请单应立刻送到对应科室。 ;备用医嘱 处理方法 －长久备用医嘱: 由医生开写在长久医嘱单上, 必需注明实施时间。护士每次实施后, 在临时医嘱单内统计实施时间并签全名, 以供下一班参考。 －临时备用医嘱: 由医生开写在临时医嘱单上, 12h内有效。若过时未实施, 则由护士用红笔在该项医嘱栏内写“未用”二字。;停止医嘱处理 －把对应实施单上 相关项目注销, 同时注明停止日期和时间 －在医嘱单原医嘱后, 填写停止日期、时间, 最终在实施者栏内签全名;重整医嘱处理: 凡长久医嘱单超出3张, 或医嘱调整项目较多时需重整医嘱。 －由医生在原医嘱最终一行下面划一红横线, 在红线下用红笔写“重整医嘱”, 再将红线以上有效 长久医嘱, 按原日期、时间 排列次序抄于红线下。抄录完成查对无误后签上全名。 －当患者手术、分娩、或转科后, 也需重整医嘱, 即由医生在原医嘱最终一项下面划一红横线, 并在其下用红笔写“术后医嘱”、“分娩医嘱”、“转入医嘱”等, 然后再开写新医嘱, 红线以上 医嘱自行停止。 －医生重整医嘱后, 由当班护士查对无误后在整理以后 有效医嘱实施者栏内签上全名。;注意事项 －医嘱必需经医生署名后才有效, 通常不实施口头医嘱（抢救、手术情况下除外） －处理医嘱时, 应先急后缓, 即先实施临时医嘱, 再实施长久医嘱 －对有疑问 医嘱应查询清楚后实施 －医嘱需每班、每日查对, 每七天总查对, 查对后签全名;－凡需要下一班实施 临时医嘱要交班, 并在护士交班统计上注明 －通常写在医嘱本上而又不需实施 医嘱,不得贴盖、涂改, 应由医生在该项医嘱栏内用红笔写“取消”, 并在医嘱后用蓝钢笔签全名;三、尤其护理统计单;统计内容 -患者 体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量、病情动态、护理方法、用药情况、药品诊疗效果及反应等;统计方法 －用蓝钢笔填写眉栏各项 －日间7时至19时用蓝钢笔统计, 夜间19时至次晨7时用红钢笔统计。 －统计数据只填数字, 不需填写计量单位。 －病情及处理栏内要具体统计患者 病情改变, 诊疗、护理方法以及效果, 并签全名。 －12h或24h就患者 总出入量、病情、诊疗护理做一次小结或总结。12h小结用蓝钢笔书写, 24h总结用红钢笔书写。 －患者出院或死亡后, 尤其护理统计单应随病历留档保留。;四、出入液量统计;五、病室（交班）汇报;交班内容 －危重患者: 生命体征、神志、病情动态、特殊 抢救诊疗、护理方法及其效果等。 －手术患者: 准备手术 患者应写明术前准备和术前用药情况等。当日手术患者需写明麻醉种类, 手术名称及过程, 麻醉清醒时间, 回病房后 生命体征、伤口、引流、排尿及镇痛药使用情况。 ;交班内容 －产妇: 产式、胎次、产程、分娩时间、会阴切口及恶露情况。 －老年、小儿和生活不能自理 病人: 生活护理情况, 如口腔护理、压疮护理及饮食护理。 －其她: 心理状态;睡眠情况;诊疗效果;药品反应和需要关键观察项目;注意事项及完成 事项。;书写次序 －用蓝钢笔填写眉栏所列 各项 －依据下列次序, 按床号前后书写 （1）先填写当日离开病区 患者: 即出院、转出(注明转何院、何科)、死亡(注明原因与时间)。 （2）再写进入病区 患者: 即新入院或转入患者(注明何科、何院转入)。 （3）最终写本班关键患者: 即手术、分娩、重危及有异常情况 患者。;书写要求 －应在常常巡视和了解病情 基础上书写;