(修改稿)一附院住院患者病情评估管理制度及流程.pdfVIP

一附院 科 住院患者病情评估管理制度及流程 一、目的 保障患者从入院至出院， 得到医务人员客观科学的病情评估， 且据评 估结果作出及时科学的诊疗、护理计划。 二、评估范围 凡接诊患者均应进行病情评估，包括入院时、手术麻醉前、急危重患 者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、 出院前评估等内容。 1、门诊患者评估：综合评估门诊患者病情，准确掌握收住院标准， 严谨将需要住院治疗的患者安排在门 (急)诊观察。若判定患者需要住 院治疗其提出拒绝，必须履行知情告知手续，告知可能面临的风险， 且在门诊病历中记录，并由患者或家属签字。 2、对新入院患者进行首次病情评估，主管医师应按照《南阳医专一 附院肿瘤科患者风险评估表》 的内容对患者情况进行评估， 并做出正 确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案 并告知患者或者委托人。 3、首次上级医师查房应含有对患者进行病情评估的内容，且对住院 医师的病情评估、诊疗方案的适宜性进行核准。 4、手术患者术前风险、术后病情评估。 5、住院患者病情发生变化、告病重、病危以及实施危重症抢救后。 6、应用新的诊疗技术后诊疗效果评估。 7、住院患者阶段小结时。 8、出院前的病情评估。 9、急诊危重病情判断和评分。 10、专科疾病病情评估。 三、评估时限要求 普通患者病情综合评估应在 24小时内完成，急诊患者在 1小时内完成， ICU患者应在 15分钟内完成，手术患者术前手术风险评估在术前一天完 成，专科疾病病情评估三天以内完成。 四、评估标准与内容 重点范围： 医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。 评估包括： 住 院病人病情评估、营养评估、住院病人住院期间再评估、 手术后评估、 出院前评估。重点加强手术前、麻醉前、及危重患者、高领患者的病 情评估。 患者评估的项目：包括入院病情评估、 营养状况评估、心理状态评估、 治疗、手术效果评估、出院前情况评估、生存质量测定量表等。 评估标准与内容： 主要采用 APACHE评分软件、 《患者病情判断和评分》 PPT讲座内容、 《患者病情判断和评分表》等。 时限要求： 普通住院患者入院 72小时内完成入院病情评估、 营养状况 评估；急危重症患者立即评估；住院超过一周病员，第 8日进行住院 病人再次评估； 手术后患者 48小时内手术后评估； 出院患者完成出院 前评估。 记录文件格式： 门诊患者评估， 直接记录评估方式及结论于门诊病历 当中；住院患者评估，设计有专用表格的评估项目，采用专用表格； 无专用表格的， 在病程记录中记录， 格式如下： 20 年 月 日 时 分 患者病情评估记录 主治医师 、住院医师 主诊医师 今日查房后，采用 方 法，对患者 情况进行了评估，情况如下： 一、采用的评估方式： 二、评估得分。结论： 三、处置意见： 记录医师签名： 上级医师签名： 评估操作规范与程序： 入院病情评估由诊疗组长、 主治医师会同主诊 医师二人以上一同完成； 急危重症患者， 由主治医师以上职称人员会 同主诊医师共同完成， 特殊情况下上级医师未到位时， 可由在场医师 一人完成，上级医师复核并签字认可。住院期间病情评估、治疗、手 术效果评估可由手术医师或主诊医师一人完成； 出院前评估须有主治 医师以上职称人员参与。 患者病情评估制度执行情况考核：