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质量监督抽检委托单 管理编号： 委托编号：CJ 工程名称 工程地点 建设单位 施工单位 监理单位 设计单位 质监/委托单位(盖章) 结构 形式 建筑面积 栋数 层数 一、结构实体抽检（打包）检查形式：□季度检查 □日常监督 □其他专项 详细检测信息 检测项目 检测构件数量 检 测 部 位（栋号、楼层、轴线） 【由监督员/执法组现场填写】 备注 回 弹 (用于日常监督) 10 （单栋） 栋： 层 墙 柱，设计强度等级: ,浇筑时间: 轴线编号： 、 、 、 、 ； 层 墙 柱，设计强度等级: ,浇筑时间: 轴线编号： 、 、 、 、 。 如日常监督抽检有多栋楼的，可另外附纸。 钻 芯 (用于专项检查，单芯样) 4 （单栋） 楼板厚度 3 （单栋） 栋： 层板 ， 层板 ， 层板 。 钢筋保护层厚度及钢筋间距 5 (一共) 梁底筋： 栋： 层梁 ， 层梁 ， 层梁 ； 板底筋： 栋： 层板 ， 层板 。 抽3条梁，2块板检测其底筋。 5 （单栋） 板负（面）筋： 栋： 层板 ， 层板 ， 层板 ， 层板 ， 层板 。 混凝土结构构件 尺寸 3 层高：（已测楼板厚度相应位置3层层高，无需填写部位） 3 （单栋） 柱截面尺寸：（空白则默认选回弹/钻芯其中3个构件） 栋： 层墙柱 ， 层墙柱 ， 层墙柱 。 质监员/ 执法组 电话 项目现场联系人 电话 注：监理单位须见证检测机构按委托人指定的检测部位进行检测。 监理单位见证人 电话 检测机构经办人： 接收日期 ： 年 月 日 质监站声明： 1、此单由监督员/执法组填写具体部位，与抽检材料一起交检测机构收样窗口。 2、检测机构在现场有其他和委托不符的，应直接与监督员/执法组联系确认。 3、检测机构接受委托后，质监员留复印件存档。 材料抽检项目见委托单背面。 二、材料抽检 1、钢材料抽检 （代码）A 原材（拉伸、弯曲、重量偏差） B 焊接（拉伸） C 机械连接（拉伸） □初检 □复检（初检编号： ）□拉伸 □弯曲 □重量偏差 样品编号 钢材代码 工程部位 产地厂名 钢筋牌号、 接头等级(焊接) 公称直径(mm) 钢筋品种/ 焊接方式(焊接) 样品状态 □正常 □异常 样品处理意见 □ 委托处理 □ 退样 □其他 备 注 收样人： 2、其他材料 （材料代码）A防水卷材； B防水涂料； C排水管材； D排水管件； E电线电缆； F开关； G墙体材料 ；□其他： 样品编号 代码 工程部位 样品名称 厂 家 规格型号 样品