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公路
B16.1 专业分包合同审查备案表
施工单位： 合同段：
监理单位： 编 号：
致 ：
根据工程施工需要，我方拟将本合同段的以下专项工程进行分包，分包工程的单位是有经验的、有能力胜任的，并且保证工程将按合同文件的规定进行。分包人资格条件经自查符合规定，分包合同已经双方协商一致，现上报分包人情况及拟签订的分包合同等资料，请予以审查备案。
附件：1、工程分包计划和协议
2、承包人自查情况报告；
3、拟签订的分包合同（含合同附件）；
4、分包人资格条件资料：
a)分包人营业执照、安全生产许可证、资质证书复印件；
b)分包人近五年内类似工程施工业绩；
c)分包人拟投入的具有类似工程经验的主要管理与技术人员（项目负责人、技术负责人和质量、安全负责人）简历表、相关证书及证明材料；
d)分包人拟投入的主要施工设备；
e)其它材料。
承包人（签字、公章）： 年 月 日
拟分包工程名称（部位）
分包单位名称
拟分包工程合同金额
占合同
总金额的%
拟分包施工工期
（年月～年月）
监理单位
审查意见
驻地监理工程师（签字、公章）： 年 月 日
总监理工程师（签字、公章）： 年 月 日
建设单位审批意见
（签字、公章）： 年 月 日
注：本表由施工单位填报一式三份，建设、监理、施工单位各一份。
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