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编号： ＿＿＿＿＿ 三级动火安全作业票 HSE-01-04-26-C04 第一联 . 申请单位 申请单位 施工单位 相关单位 装置或区域 作业部位 动火种类 原有介质 作业时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 作业内容 风险辨识 风险削减措施 确认（〇 / ×） 1 动火设备管道危险物料进入 将动火部位与可燃、有毒、腐蚀物料管道连接处用盲板隔断 2 动火设备管道内有可燃物料 用蒸汽、氮气或水彻底处理干净，气体分析合格 3 动火点周围排污井漏可燃介质 动火点半径 15米内污水井地漏封死盖严 4 动火点周围空间环境有可燃物 动火点 10米范围内及动火点下方严禁可燃溶剂清洗或喷漆作业 5 动火作业时有可燃物排放 30米内不得排放各类可燃气体； 15米内不得排放各类可燃液体 6 附近设备管道泄漏可燃物料 将泄漏点封死挡严，与动火点隔离，并加强监测 生 产 7 动火监护人管理风险 中午 时 分至 时 分停止动火，监护人收回火票 风 8 受限空间动火发生意外事故 受限空间动火必须同时办理受限空间作业票 险 9 高处动火发生意外事故 2米以上高处动火必须办理高处作业票，并防止火花飞溅 动火附近的固定灭火设施齐全好用，动火现场配备 kg （干粉、 10 发生意外着火 CO2 ）灭火器 台 动火时需要用水喷淋保护 其它风险及削减措施： 申请单位作业负责人签字： 1 动火点火花飞溅 在动火点处设置隔离屏 2 火花高处飞溅到设备、 阀门上 用防火布隔离，防止火花飞溅 3 动火点易发生坠落 在动火点搭设临时作业平台 4 作业场所发生意外泄漏 立即停止动火，消灭一切火源 5 动火点上方有坠落物坠落 清除坠落物或转移动火地点 6 气瓶安全距离不够 乙炔瓶与氧气瓶的间距大于 5米，与明火的距离大于 10米 作 业 7 电焊作业触电 电焊工穿戴使用防护用品， 电焊回路线应接在焊件上， 二次线绝 风 缘完好 险 8 逃生通道不畅 紧急疏散通道保持畅通 □安全帽 □护目镜 □防飞溅面罩 □防护鞋 □便携式气体 9 劳动防护用品不全 检测仪 □自背式空气呼吸器 □焊工头盔 □手套 □安全带 □逃生器 □耳塞；其它： 其它风险及削减措施： 施工单位作业负责人签字： 作业准备：我对以上内容均已阅读 , 并且已明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。 姓名 工种 是否持证 姓名 工种 ( 岗位 ) 作