术后镇痛-姚尚龙教授PPT参考幻灯片.pptVIP

硬膜外应用阿片类药物的历史 1900年，罗马尼亚人N. Racoviceanu-Pitesti首次报道吗啡椎管内应用 1971年发现阿片受体，1973年成功分离阿片受体 1979年，Behar开始将吗啡经硬膜外隙应用以控制癌痛和用于术后镇痛 1988年，吗啡开始用于硬膜外自控镇痛 * 硬膜外镇痛对手术后疼痛是否有效？该技术是否安全？ * 硬膜外自控镇痛PCEA 90年代起微电脑PCA泵开始在临床应用 国内是1994年开始引进PCA 各种类型镇痛泵的应用使PCEA更加方便、安全 * 硬膜外镇痛作用产生的机制 在脊神经后根阻断感觉神经冲动的传导 * 硬膜外镇痛的机制 局麻药：阻滞感觉神经纤维 阿片类药物：与阿片受体结合 阻断疼痛反应的恶性循环，减少创伤部位致疼物质释放；减轻神经内分泌反射；抑制疼痛反应中的中枢敏化机制和外周敏化机制 * 阿片类药物的作用机制 中枢作用机制：亲脂性强的药物（如芬太尼、舒芬太尼）透过血管比透过脑脊膜容易，中枢作用为主 外周作用机制：亲脂性相对较弱药物（如吗啡）不易进入血液循环，作用于脊髓阿片受体为主 * 术后硬膜外镇痛的药物选择 * 局麻药单独应用效果不佳 硬膜外单独应用局麻药可引起病人感觉减退、难以接受的运动阻滞和低血压，而且镇痛失败率较高，因此从来没有成为术后常规镇痛的方法。 * 大量研究表明阿片类药与局麻药联合使用可产生协同镇痛效应镇痛作用  Dahl JB,et al.Differential analgesic effects of low-dose epidural morphine and morphine-bupicacaine at rest and during mobilization after major abdominal surgery. Anesth Analg 1992;74:362-5 Lowson SM et al.Epidural diamorphine infusions with and without 0.167% bupivacaine for postoperative analgesia.Eur J Anaesthesiol 1994;11:345-52 Kampe S,et al.Postoperative analgesia with no motor block by continuous epidural infusion of ropivacaine 0.1% and sufentanil after total hip replacement.Anesth Analg 1999;89:395-8 Liu S,et al.Effects of epidural bupivacaine after thoracotomy. Reg Anesth 1995;20:303-10 * New drugs for epidural LA Levobupivacaine Ropivacaine Both less toxic than bupivacaine and less motor block Other additional drugs Clonidine Ketamine Neostigmine midazolam Tramadol Prolonged analgesic effect but potential neurotoxicity for midazolam/ketamine * 罗哌卡因在硬膜外术后镇痛中的应用 具有较好的感觉-运动神经分离阻滞作用，毒性低，效能强，作用时间长 * 推荐剂量：与阿片类药物合用时可降低浓度 * Proposed Advantages of Epidural Better pain relief LA blocking spinal nerve roots May mobilize earl