儿童预防接种查验证明.docxVIP

儿童预防接种查验证明 (第一联家长补种时使用，完成补种交学校存档 第二联报名交学校) 姓名 性别 出生日期 年 月 日 学校 班级 家长姓名 联系电话（手机） 家庭住址： 经我们查验接种记录，该儿童（已完成，需补种1剂,需补种多剂）以下疫苗接种，特此证明。 疫苗 名称 剂次 是否需补种* 接种日期 接种者签名 疫苗名称 剂次 是否需补种* 接种日期 接种者签名 乙肝 疫苗 = 1 \* GB3 ① 含麻制剂 = 1 \* GB3 ① = 2 \* GB3 ② = 2 \* GB3 ② = 3 \* GB3 ③ A群流脑 疫苗 = 1 \* GB3 ① 脊灰 疫苗 = 1 \* GB3 ① = 2 \* GB3 ② = 2 \* GB3 ② 乙脑疫苗 = 1 \* GB3 ① = 3 \* GB3 ③ = 2 \* GB3 ② = 4 \* GB3 ④ 甲肝疫苗 百白破疫苗 = 1 \* GB3 ① A+C流脑 疫苗 = 1 \* GB3 ① = 2 \* GB3 ② = 2 \* GB3 ② = 3 \* GB3 ③ 白破二联 = 1 \* GB3 ① = 4 \* GB3 ④ 1.有接种证 2.接种证遗失 3.接种史不详 备注： 1、此查验证明为二联，全程免疫者报名时两联均交学校；未全程免疫者第一联交给家长，补种时使用，补种完后家长交给学校登记备案，第二联交学校报名。甲肝疫苗根据实际剂次填写。 2、如该儿童已经完成全程接种不需补种的,在是否需补种相应栏填“0”；如有疫苗需补种，在相应栏填“是”；补种完成后，在“接种”日期内填写补种时间，同时签名或签章。 3、如该儿童有接种证，则在表格右下角勾选“有接种证”，如该儿童无接种证但有接种档案，则在表格右下角勾选“接种证遗失”，如该儿童无接种证也无接种档案，则在表格右下角勾选“接种史不详”。 查验单位（盖章）： 查验日期：