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某有限公司外包项目施工（工作）人员情况表
表码： 编号：
承包单位（公章）： 承包项目：
工作地点： 工期：
施工单位本
性 本项目中健康特殊工种 担任工作票签发人或工
序号姓名 年龄 职称 年度安全教 身份证号码
别 担任职务 状况 说明 作负责人情况
育考试成绩
说明：1.此表由承包单位正确填写，一式二份加盖公章交甲方安监部门。2. “本项目中担任职务”指“项目负责人、专职安全员（30 人以下可设兼职
安全员）、班长等。3. “健康状况”一栏中注明患何种疾病或健康。4. “特种作业人员说明”指：司炉工、焊工、起重工、脚手架子工、驾驶员、土建
单位的电工等。5. “担任工作票签发人或工作负责人情况”一栏中申报在本项目中担任工作票签发人、工作负责人名单。（电力系统内须本单位已批
准有资格的人员担任，系统外一般由项目负责人担任签发人，熟悉此项工作的人担任工作负责人。）须用括号注明工作票类型如：热机、电气一种、
电气二种、仪控、继电保护。例如：表格中填入“工作票签发人（热机）”、“工作负责人（热机）”等。6.填写有困难请与主管部门或安监部门联系，
人员较多时，请自行复制空白表格填写。
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