从指南到实践——ACS患者抗凝治疗时间研讨.pptVIP

TIMI 11B：依诺肝素43天时降低三联终点 RRR = 12 % P = 0.049 19.6 % 17.3 % 0 4 8 12 16 20 0 8 16 24 32 40 普通肝素 安慰剂 依诺肝素 60 % 14.5% 12.4% RRR = 15% P = 0.048 死亡/心梗/紧急血运重建 发生率（％） 天数 Antman EM, et al. Circulation 1999;100:1593-1601 Antman EM, et al. Circulation 1999;100:1593-1601 TIMI 11B：延长期依诺肝素组大出血危险明显增加 时间 出血事件 普通肝素（n=1936） 依诺肝素（n=1938） P值 72小时 大出血 14(0.7) 16(0.8) 0.714 小出血 45(2.3) 99(5.1) 0.001 初次入院末 大出血 19(1.0) 29(1.5) 0.143 小出血 48(2.5) 176(9.1) 0.001 安慰剂（n=1936） 依诺肝素（n=1938） P值 8天～43天 大出血 18(1.5) 34(2.9) 0.021 小出血 62(5.2) 227(19.3) 0.001 TIMI 11B：研究结果（延长期） ACS延长期 依诺肝素延长使用，获益无继续扩大 严重出血事件，依诺肝素组显著大于安慰剂组 Antman EM, et al. Circulation 1999;100:1593-1601 FRISC II ：研究目的 目的： 评价法安明在ACS延长期治疗是否可带来更多的受益，其合适的时限及剂量是多少 比较积极血运重建与保守治疗效果的差别 前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照试验(n=3489) FRISC II：研究设计 在3,489例不稳定心绞痛和非Q波心肌梗死患者应用 法安明和安慰剂对照的前瞻、随机、双盲研究 FRISC II Investigators. Lancet. 1999;354:701-715. 有禁忌症，被分入非介入治疗 组 （N=1032） 非介入治疗 （N＝1235） 介入治疗 （N＝1222） 法安明组 安慰剂组 法安明组 安慰剂组 法安明组 安慰剂组 90天 5－7天 1天 延长期 法安明5000IU/7500IU/12H 随机分组治疗 无禁忌症，被随机分至： －－介入治疗 －－非介入治疗 急性期 法安明120IU /kg /12H 入院前48h 有症状 主要终点 二级终点 从指南到实践——ACS患者抗凝治疗时间研讨 急性冠脉综合征（ACS）治疗法则 体检,ECG监测,采血 无持续ST GPIIb/IIIa拮抗剂 冠脉造影 低危 两次阴性 负荷试验、冠脉造影 低分子肝素 或普通肝素, 阿司匹林*, 氯吡格雷*, Beta受体阻断剂, 硝酸脂 第二次肌钙蛋白测量 * 除非计划5天内进行冠脉搭桥术. Cairns et al. Chest. 1998;114(5):611-633 UA/NQMI的推荐治疗 抗凝治疗 肝素、低分子肝素 抗血小板治疗 阿司匹林 噻氯吡啶 氯吡格雷 糖蛋白IIb-IIIa受体抑制剂 介入治疗 PTCA CABG 抗心肌缺血治疗 硝酸脂 ?-受体阻滞剂 钙拮抗剂 吸氧 临床实践－不作介入的患者 患者 ，男54岁，胸痛发作2小时入院…….. 体格检查：…… 实验室检查：ECG V2-6 ST段压低，TnI=0.5ug/dl（＋） CRP(+) 危险分层：高危患者。建议介入干预。但因经济原因不能实施 处理： 给予硝酸甘油静点，asp 300mg嚼服， …….. LMWH抗凝治疗 问题：病情渐稳定，下一步治疗方案及预后评价。 临床实践－可能的处理方法 A 常规处理后，7天停抗凝药物，观察3-5天，出院. B 常规处理后，持续使用抗凝药物直至出院。 C 常规处理后，持续使用抗凝药物至出院。并出院带抗凝药物，教会病人自己注射，每周随访，至45天 D 常规处理后，强化抗血小板治疗，无需抗凝治疗。 Fuster V et al NEJM 1992;326:310–318 Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II–38, II–46 Lipid pool Macrophages Stress, tensile,internal Shear forces,external Fissure Largefissure Smallfissure Mural thrombus(unstable angina/non-ST-segm. elev. MI) Occlusive thrombus(ST-segm.