《内科学》教学大纲.docVIP

一、 呼吸系统 (一) 肺炎 目的要求 : 　　一、了解肺炎是呼吸系统的常见病、多发病； 　　二、熟悉社区获得性肺炎和医院获得性肺炎的常见病原体； 　　三、掌握社区获得性肺炎、医院获得性肺炎、重症肺炎的诊断标准和抗菌药物的选择； 　　四、掌握肺炎球菌肺炎的病理及临床表现； 　　五、了解葡萄球菌肺炎、肺炎支原体肺炎、病毒性肺炎和肺部真菌感染的临床特征、诊断要点及治疗药物的选择。 讲课时数 : 2 学时 教学内容 : 肺炎概述 概述：阐述肺炎的定义和流行病学。 病因及发病机制： 主要取决于宿主和病原体的因素。 分类： 　　一、解剖分类：重点讲述各型肺炎的影像学特点。 　　　　1.大叶性（肺泡性）肺炎 　　 　　　　2.小叶性(支气管性)肺炎 　　　　3.间质性肺炎 　　二、病因分类： 　　　　1.细菌性肺炎 　说明细菌是肺炎最常见的病原体。 　　　　2.非典型病原体肺炎 　　　　3.病毒性肺炎　　简单介绍传染性非典型肺炎（ＳＡＲＳ），指出ＳＡＲＳ的病原体就是病毒（冠状病毒）。 　　　　4.真菌性肺炎 　　　　5.其他病原体所致肺炎 　　　　6.理化因素所致肺炎 　　三、患病环境分类 　 　　　　1.社区获得性肺炎　　讲述定义、诊断标准和常见病原体。 　　　　2.医院获得性肺炎　　讲述定义、诊断标准和常见病原体。 临床表现：细菌性肺炎症状变化大，可轻可重，决定于病原体和宿主的状态。讲述主要症状和体征。 诊断：重点讲述肺炎的诊断程序（包括确定肺炎诊断、评估严重程度、确定病原体） 　　一、确定肺炎诊断：根据症状、体征和胸片检查可确定诊断，注意与肺结核、急性肺脓肿、肺癌、肺血栓栓塞症、非感染　　　　性肺部浸润相鉴别。 　　二、评估严重程度： 　　　　取决于三个重要因素：局部炎症程度、肺部炎症的播散、全身炎症反应程度。除此之外，下列危险因素会增加肺炎的　　　　严重程度和死亡危险： 　　　　1.病史：年龄65岁，存在其它基础疾病或相关因素如COPD、糖尿病、慢性心肾功能不全、慢性肝病等。 　　　　2.体征：呼吸频率30次/分；脉搏 ≥120 次/分；血压90/60mmHg；体温≥40℃或≤35℃；意识障碍；有肺外感染灶。 　　　　3.实验室和影像学： 　　　　血象： WBC10×109/L 或 4×109/L 　　　　血气分析： PaO260mmHg； PaO2/FiO2300，PaCO250mmHg 　　　　血 Cr106umol/L； BUN7.1mmol/L；Hb90g/L 　　　　血白蛋白25g/L 　　　　有 DIC 证据 　　　　X 线：病变累及一个肺叶以上，有空洞，病灶迅速扩散或有胸腔积液。 　　讲述重症肺炎的诊断标准： 　　　　① 意识障碍； 　　　　② 呼吸频率＞30次/分； 　　　　③ PaO2＜60mmHg； PaO2/FiO2＜300，需行机械通气治疗； 　　　　④ 血压＜90/60mmHg； 　　　　⑤ 胸片显示双侧或多肺叶受累或入院48小时内病变扩大≥50%； 　　　　⑥ 少尿：尿量20ml/hr或80ml/4hr或急性肾衰需透析治疗。 　　三、确定病原体：强调标本采集要求。 　　　　1. 痰：标本采集方便，最常用。 　　　　2. 纤支镜或人工气道吸引 　　　　3. 防污染样本毛刷 　　　　4. 支气管肺泡灌洗 　　　　5. 经皮细针抽吸 　　　　6. 血及胸腔积液培养 治疗： 重点讲述抗感染治疗，抗生素的选择。 　　　　　　　 肺炎球菌肺炎 病因和发病机理: 讲述肺炎球菌的生物特性、分型和致病性。 病理和病理生理: 肺炎球菌不损害肺泡结构，引起肺泡内的浆液和细胞浸润的实变，病理改变有充血期、红色肝变期、灰色肝变期和消散期。消散后肺泡结构完全恢复正常，病变引起通气/血流比例失调，导致缺氧。 临床表现: 　　一、典型的临床表现。 　　二、严重中毒症状，包括捎化道症状以及末梢循环衰竭的症状。 体征：典型实变不多见。 实验室检查和 X 线表现： 并发症：早期诊断，及时有效的治疗，并发症已不多见。主要有感染性休克、心肌炎、急性胸膜炎、脓胸、脑膜炎和关节炎。 诊断：症状，体征，血白细胞增多，痰(和血) 细菌培养和 X 线检查等作出诊断。 治疗： 　　( 一 ) 抗菌药物的治疗：对肺炎球菌肺炎，青霉素 G 为首选；对青霉素过敏者和耐青霉素感染株感染者可用喹诺酮类、 　　　 第二代或第三代头孢菌素，必要时万古霉素。 　　( 二 ) 支持疗法。 　　( 三 ) 并发症的处理。 葡萄球菌肺炎 说明金黄色葡萄球菌的细菌特性，发病原理，病理特点，临床症状，诊断和治疗。该内容自学。 肺炎支原体肺炎 说明肺炎支原体肺炎占非细菌性肺炎的 1/3 以上，或占各种原因引起的肺炎10%，是肺炎