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甲状腺结节临床诊疗指南（2025版）

一、流行病学特征与风险评估

甲状腺结节是内分泌系统常见疾病，超声检出率在成人中可达20%-76%，女性发病率约为男性的3倍，高峰发病年龄为40-60岁。多数结节为良性（约85%），但恶性比例（5%-15%）需通过规范评估识别。

高风险因素包括：①童年期头颈部电离辐射暴露史（尤其15岁时接受放疗）；②一级亲属甲状腺癌病史（尤其甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺瘤病2型）；③结节生长迅速（6个月内体积增大50%或直径增加20%）；④伴随声嘶、吞咽/呼吸困难等局部压迫症状；⑤体检触及结节固定、质硬，或颈部淋巴结肿大。

二、诊断流程与关键技术

（一）病史采集与体格检查

详细询问症状（如颈部异物感、发音变化）、既往史（放疗、甲状腺手术史）、家族史（甲状腺癌、MEN2型）及碘摄入情况。触诊需评估结节位置、大小（单/多发）、质地（软/硬）、活动度、与周围组织粘连性，同时检查颈前、侧区淋巴结是否肿大。

（二）实验室检查

1.血清TSH：所有患者需检测，TSH降低提示结节可能具有自主功能性（需结合核素扫描）；TSH升高需关注是否合并桥本甲状腺炎（可检测TPOAb、TgAb）。

2.甲状腺球蛋白（Tg）：单独检测对结节良恶性无诊断价值，但FNA时若样本中Tg水平极低（10ng/mL）提示取材不足，需重复穿刺。

3.降钙素（Ct）：仅推荐用于有甲状腺髓样癌（MTC）家族史或怀疑MTC的患者（如超声提示边界不清、微钙化、血流丰富），基础Ct100pg/mL需高度警惕MTC，建议行RET基因检测。

（三）影像学评估

甲状腺超声为首选检查，需采用标准化报告（推荐2025版中国甲状腺影像报告与数据系统，C-TIRADS），重点观察以下特征：

-恶性征象：实性低回声/极低回声、边缘不规则（微分叶/毛刺）、微钙化（2mm）、纵横比1、穿支血流；

-良性征象：囊性或海绵状改变、等/高回声、边缘光滑、纵横比≤1；

-可疑征象：部分实性、粗大钙化（2mm）、周边血流。

C-TIRADS分级标准：

-1类（阴性）：无结节，恶性风险0%；

-2类（良性）：纯囊性/海绵状结节，恶性风险0%；

-3类（可能良性）：实性为主、边界清、无恶性征象，恶性风险2%；

-4类（可疑恶性）：4a（1项恶性征象），风险2%-10%；4b（2项恶性征象），风险10%-50%；4c（≥3项恶性征象），风险50%-90%；

-5类（高度可疑恶性）：≥4项恶性征象或甲状腺外侵犯，风险90%；

-6类（病理证实恶性）：已通过FNA或手术确诊。

超声引导下细针穿刺活检（US-FNA）是鉴别良恶性的金标准，指征如下：

-C-TIRADS4a类：结节最大径≥15mm；

-C-TIRADS4b/4c类：最大径≥10mm；

-C-TIRADS5类：最大径≥5mm；

-伴颈部淋巴结转移、童年放疗史或甲状腺癌家族史者，可降低穿刺阈值（如4a类≥10mm、5类≥3mm）。

穿刺操作需使用22-25G细针，单点穿刺2-3针，样本需满足至少6组完整滤泡细胞（每组10个细胞）。细胞学结果采用Bethesda系统（2025版更新）：

-I类（无法诊断）：重复穿刺；

-II类（良性）：6-12个月超声随访；

-III类（不典型细胞/意义不明确的非典型增生，AUS/FLUS）：3-6个月重复FNA或分子检测；

-IV类（滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤，FN/SFN）：结合超声风险，若超声无恶性征象则观察；

-V类（可疑恶性（乳头状癌），Suspiciousformalignancy）：建议手术；

-VI类（恶性）：手术治疗。

分子检测用于BethesdaIII、IV类或穿刺不满意病例，推荐检测BRAFV600E、TERT启动子突变、RET/PTC重排、RAS突变等。BRAFV600E阳性高度提示乳头状癌（PTC）；TERT突变与侵袭性相关；RET突变提示MTC可能；RAS突变多见于滤泡性病变，但需结合超声综合判断。

（四）其他影像学检查

-核素扫描：仅用于TSH降低的患者，鉴别“热结节”（高功能，恶性风险1%）与“冷结节”（需结合超声评估）。

-CT/MRI：适用于评估结节外侵（如侵犯气管、食管）、巨大结节（4cm）或超声无法明确的纵隔延伸，不推荐作为常规筛查。

三、治疗策略

（一）良性结节管理

1.观察随访：C-TIRADS2-3类或BethesdaII类，无压迫症状者，建议每6-12个月超声复查（3类结节前2年每6个月，稳定后每年1