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建筑材料放射性检测委托单
样品来源
□ 委托送检 □ 现场检测 □ 复检 □ 见证送样 □ 监督抽检 抽样人：
委托单位（盖章）
送 样 人
联系电话
工程名称
工程注册号
见 证 人
证书编号
施工单位
见证单位
（盖章）
检测项目
□ 内照射指数 □ 外照射指数 □ 表面氡析出率
检测依据
□ GB 6566-2010建筑材料放射核素限量 □ GB 50325-2020《民用建筑工程室内环境污染控制规范》
样品名称
规格型号
生产厂家
送样组数
工程部位
样品编号
样品处理意见
□ 退样 □ 不退样
样品状态：
备 注
委托人： 收样人： 收样日期： 年 月 日
说明：
委托方确认检验项目、检验依据，保证所提供样品和资料的真实性。
见证人应对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负责任。
工程质量监督管理部门对监督抽检样品的代表性和取样、送检的真实性负责。
检测单位仅对来样负责并保证检验的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密。
检测报告应在报告出具后30日历天内领取。
检测单位地址：
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