肝性脑病的诊断与治疗.ppt

五、肝性脑病的发病机制--脑水肿 目前认为，在氨和炎性反应的共同作用下，HE患者脑组织中神经胶质细胞，尤其是星形胶质细胞的肿胀是HE发病的关键环节。 第23页，共47页，编辑于2022年，星期二 脑组织内无尿素合成循环。 星型胶质细胞是大脑内惟一可以代谢氨的场所。 脑组织过多的氨在星形胶质细胞内转化成谷氨酸、谷氨酰胺并造成谷氨酰胺堆积，引起渗透压升高导致脑水肿。 谷氨酸 星型胶质细胞内质网 谷氨酰胺合成酶 谷氨酰胺（调节渗透压，水内流） 氨 五、肝性脑病的发病机制--脑水肿 第24页，共47页，编辑于2022年，星期二 给患SIRS的肝硬化患者口服氨基酸溶液诱导出高氨血症，患者的神经心理测试成绩变差。SIRS得到控制，炎性标志物（TNF、IL21、IL26）水平降至正常，即使给予口服氨基酸溶液诱导出高氨血症，但患者的神经心理测试成绩没有变差。这提示炎性反应和炎性细胞因子在HE发病机制中发挥了重要作用。 还有研究表明，血液中升高的TNF水平会刺激星形胶质细胞释放IL21、IL26等细胞因子，而TNF、 IL21、IL26 都能影响血脑屏障的完整性，TNF还能促进血氨弥散进入星形胶质细胞进一步加重细胞肿胀。 五、肝性脑病的发病机制--炎性反应和炎性细胞因子 第25页，共47页，编辑于2022年，星期二 五、肝性脑病的发病机制--其它代谢异常 GABA和内源性苯丙二氮类 色氨酸和羟氨酸 氨基酸失衡和假性神经递质 其它神经毒性物质 锰中毒；甲硫氨酸抑制神经突触传递；硫醇类抑制抑制Na+-K+-ATP酶干扰线粒体的电子传递以及抑制脑内氨的解毒；短链脂肪酸抑制氧化磷酸化； 其它因素：低钠、低钾、低血糖、碱中毒等 第26页，共47页，编辑于2022年，星期二 氨代谢引起星形胶质细胞肿胀 氨代谢引起脑能量代谢障碍 谷氨酰胺介导的氧化应激和线粒体损伤 血脑屏障结构和功能的改变变导致脑水肿 其他因素如感染、炎症、细胞因子、肠源性的内毒素血症，导致体内大量的炎症介质（如IL-1、IL-6）和细胞因子（如TNF-α）聚集，加重HE的发展。 五、肝性脑病的发病机制—小结 第27页，共47页，编辑于2022年，星期二 五、肝性脑病的发病机制—小结 各种假说趋向融合 高血氨是重要联结点 多种因素共同作用是关键 第28页，共47页，编辑于2022年，星期二 六、肝性脑病的诊断 显性HE（OHE）：病史、临床表现（精神、行为）；West Hawen分级；HE计分； 轻微HE（MHE）：纸笔测试、电生理测试 血氨检测（肝硬化尤其失代偿期列为常规） 脑成像（MRI、CT）：评估脑水肿，排除其它引起或加重HE的原因（如硬膜下血肿） 第29页，共47页，编辑于2022年，星期二 MHE研究的意义 MHE患者众多：肝硬化患者中46%-60%。 MHE隐蔽性强：形似正常，无性格、行为和意识改变；但该类患者精细动作和感知功能受损。 MHE危害大：3年内56%的MHE发展为HE。 MHE干预效果好：贾林等应用乳果糖治疗6个月，明显改善预后。 第30页，共47页，编辑于2022年，星期二 六、肝性脑病的诊断 ①严重肝病（或）广泛门体侧支循环； ②精神紊乱、昏睡或昏迷； ③肝性脑病的诱因； ④明显肝功能损害或血氨增高； ⑤扑翼（击）样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。 对肝硬化患者进行常规的精细的心理智能试验和（或）电生理检测可发现亚临床肝性脑病。 第31页，共47页，编辑于2022年，星期二 七、肝性脑病的治疗 一、消除诱因 及时控制细菌感染 预防和治疗上消化道出血 肝性脑病患者出现狂躁不安或有抽搐时，禁用吗啡、水合氯醛、度冷丁及速效巴比妥类，可减量使用安定、东莨菪碱，非那根、扑尔敏等可作镇静药代用。 避免快速和大量的排钾利尿和放腹水，注意纠正水、电解质和酸碱平衡失调。 避免过量蛋白质的摄入并保持大便通畅。 第32页，共47页，编辑于2022年，星期二 七、肝性脑病的治疗 二、减少肠内毒物的生成和吸收 （一）饮食 开始数日内禁食蛋白质，以碳水化合物为主要食物。神志清楚后，可逐步增加蛋白质至40～60g／d。 植物蛋白含蛋氨酸、芳香族氨基酸较少，含支链氨基酸较多，且能增加粪氮排泄。此外，植物蛋白含非吸收性纤维，被肠菌酵解产酸有利于氨的排除，且有利通便。 第33页，共47页，编辑于2022年，星期二 关于肝性脑病的诊断与治疗 第1页，共47页，编辑于2022年，星期二 一、肝性脑病的定义 肝性脑病（Hepatic encephalophy，HE）是在各种急慢性及终末期肝病的基础上出现的以代谢紊乱为主要特征的一系列神经、精神、功能失调综合征。临床表现为智力、认知、情感、行为举止和精细运动方面的改变。 HE是由于急性或慢