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双侧丘脑梗死 第1页，共41页，编辑于2022年，星期五 主要内容 病例介绍 丘脑的血液供应 鉴别诊断 第2页，共41页，编辑于2022年，星期五 病例介绍 谢xx 男 54岁 住院号：248700 主因言语不能，四肢无力伴意识不清7天入院。 临床表现：7天前晨起时被人发现言语不能，不能与人交流，四肢无力，双手不能持物，双下肢不能行走，并伴有意识不清，逐渐加重不易叫醒，来我院急查头CT后考虑脑梗死，给予抗血小板聚集治疗后神志逐渐改善，可唤醒，能讲话，可完成简单指令。 既往：既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病病史。 个人史：有长期吸烟史，日一包，30余年，目前仍吸烟。否认饮酒史。 家族史：无类似疾病家族史 第3页，共41页，编辑于2022年，星期五 病例介绍 体格检查：双侧桡动脉、颈动脉搏动对称，血压110/70mmHg（双侧），颈部未闻及血管杂音 神经系统检查：嗜睡；构音障碍，高级皮层功能检查不合作。右眼睑下垂，双瞳孔左：右=2：3.5mm。右侧光反应消失，左侧灵敏，右眼内收不能，双眼下视不能。右侧面纹浅，伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力腱反射适中，双侧巴氏征阳性。感觉及共济运动检查不合作。 NIHSS评分：5分 第4页，共41页，编辑于2022年，星期五 病例介绍 我院影像检查:CT：双侧丘脑片状低密度影头核磁：双侧丘脑、中脑急性期梗死缺血 MRA：双侧大脑后动脉环池段未显影。MRV：左侧横窦未显影，血栓形成。 颈静脉超声：双侧颈内静脉血流通畅。 第5页，共41页，编辑于2022年，星期五 头颅CT：双侧丘脑片状低密度影 第6页，共41页，编辑于2022年，星期五 第7页，共41页，编辑于2022年，星期五 第8页，共41页，编辑于2022年，星期五 入院核磁 第9页，共41页，编辑于2022年，星期五 MRV 第10页，共41页，编辑于2022年，星期五 MRV 第11页，共41页，编辑于2022年，星期五 MRV 第12页，共41页，编辑于2022年，星期五 颈静脉超声 第13页，共41页，编辑于2022年，星期五 问题 定位诊断? 定性诊断？ 病因分析？ 治疗? 第14页，共41页，编辑于2022年，星期五 定位诊断 椎基底动脉系统 右眼睑下垂，右侧瞳孔散大，光反应消失，右眼内收不全提示右侧动眼神经及动眼神经核受累 右侧面纹浅提示左侧皮质脑干束或面神经核受累 双眼下视不能提示上丘受累 结合头核磁示双侧丘脑、中脑长T1长T2信号，为椎基底动脉供血区 第15页，共41页，编辑于2022年，星期五 定性诊断 患者中年男性，急性起病，出现神经系统功能缺损症状，头MR可见缺血梗死灶，故定性诊断脑梗死。 病因分析：患者中年男性，既往有大量吸烟病史，追问家属病史时无心脏病、房颤等病史主诉，故入院病因考虑动脉粥样硬化性 第16页，共41页，编辑于2022年，星期五 年龄＞62分 2分 美国国立卫生研究院卒中量表 （NIHSS≥8分） 1分 左房扩大 2分 责任血管无50%以上狭窄 或非腔隙性脑梗死 3分 满分 8分 STAF量表评分 STAF 评分≥5 分诊断房颤的敏感度为89%，特异度为88%。 第17页，共41页，编辑于2022年，星期五 脑卒中/TIA预防中抗血小板药物的分层用药 III 高危 缺血性卒中或TIA,伴有 1.动脉粥 样硬化性动脉 狭窄 2.有重要危险因素（糖尿病、 冠心病、代谢综合症、 持续吸烟） 氯吡格雷 II 中度高危 其他缺血性卒中或TIA 阿司匹林 或 氯吡格雷 I 中危 只有危险因素的高危人群 （一级预防） 阿司匹林 IV 极高危 阿司匹林 + 氯吡格雷 脑动脉支架或其他成形 动脉-动脉栓塞事件 第18页，共41页，编辑于2022年，星期五 危险因素?????????? 分值 ＜65岁 0 65～75岁 1 ＞75岁 2 高血压 1 糖尿病 1 既往心肌梗死 1 其他心血管疾病 （除外心房颤动和心肌梗死） 1 外周动脉疾病 1 吸烟 1 既往缺血性脑卒中/TIA史 1 最高分值 9 ? Essen卒中风险评分量表（ESRS） 注：0～2分为低危，3～6分为中危，7～9分为高危。 第19页，共41页，编辑于2022年，星期五 卒中二级预防危险分层及他汀治疗目标值 危险分层 临床描述 启动他汀 的LDL-C 他汀治疗 方案 LDL-C 目标值 极高危(I) 缺血性卒中或TIA，属于以下任一种情况： 有动脉-动脉栓塞证据 有脑动脉粥样硬化易损斑块证据 不考虑 强化降脂 2.1mmol/L （80mg/dl）或 LDL-C降低幅度40% 极高危(II) 缺血性卒中或TIA，伴以下任一危险因素： 糖尿病 冠心病 代谢综合症 持续吸烟 2.1mmo