表1集中式供水单位基本情况调查建档表.pdf

表1 集中式供水单位基本情况调查建档表 3 （适用于≥日供水量1000m 的集中式供水） 标准编码*：☐☐☐☐☐☐☐☐☐ 1、基本情况 1.1 供水单位名称： 1.2 建设投入使用时间：☐☐☐☐年／☐☐月 1.3 地址： 省 市（地） 区（县） 乡镇 邮编： 1.4 水厂所在的经度： 纬度： 1.5 法人代表： 1.6 组织代码 1.7 联系人： 联系电话： 手机 1.8 类别：地级市以上市区的市政水厂 ☐、县（市、区）政府所在地的市政水厂☐、县 （市、区）政府所在地以外的乡镇水厂☐、村级水厂☐、单位自建设施水厂 ☐、其他☐ （请注明） , 1.9 水厂主管单位： , 1.9.1 水厂的行政主管部门:住建部门☐、水务部门 ☐、其它☐ , 1.9.2 水厂投资主体:政府投资☐、股份制集资☐、 用户集资☐、个人(私人)投资☐、 其它☐ ,。 1.10 水厂建设类别:城市配套建设☐ 、改建或扩建☐ 、解困工程☐ 、饮水安全工程☐ 、 村村通自来水☐ 、其它☐ 。 1.11 职工总人数：☐☐☐☐人 供、管水人员数：☐☐☐☐人 1.12 设计供水能力：☐☐☐.☐☐万吨/ 日 实际供水能力：☐☐☐.☐☐万吨/ 日 1.13 供水人口：☐☐☐.☐☐万人 1.14 供水范围 ☐☐☐.☐☐ km2 2、水源基本情况 2.1 水源类型及名称:.江河水☐、水库☐、井水☐、山泉水☐、深井☐、其他☐,水源名 称： ； 2.2 吸水点情况： 2.2.1 有☐无☐取水构筑物:地下水取水构筑物☐(水井☐、渗渠☐、引泉构筑物☐), 地表水取水构筑物☐(固定式取水构筑物☐、潜水泵取水构筑物☐、低坝取水构筑物☐)， 河床式取水构筑物☐ （自流式☐、虹吸管式☐、水泵直接吸水式☐），岸边式取水构筑物 ☐,名称： ； 3 3 2.2.2 吸水点河宽： m，深度： m，流量 m /s；或吸水点库容积 m , 2 2 深度： m，吸水点水库常年水库面积 km ，集雨区面积 km 。 2.3 水源保护区 2.3.1 有☐无☐政府颁布的水源保护区相关文件,有请附文件复印件，水源一级保护 区范围： 。一级水源保护区有 ☐无☐设立醒目告示牌,二级水源保护区有☐无☐设立醒目告示牌。 2.3.2 水源一级保护区有无从事(1 厕所☐ 2.捞沙☐ 3.摆渡☐ 4.工业废水的排污 口☐ 5.污水的排放污口☐.6养殖☐.7.农田☐ 8.菜地☐ 9.垃圾堆放 )影响供水安全设 施,分别说明存在问题 。 2.3.3 取水点上游1000 米至下游100 米的水域有☐无☐工业废水和生活污水,或取 水点的单井或井群的影响半径范围内有☐无☐工业废水生活污水灌溉和施用难降解及剧 毒的农药，水源水存在主要问题有： 。 2.3.4 在 取水 点或水源 一级保护 区有 ☐无 ☐防护措施 ，主要措施 有： 。 2.4