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预防接种异常反应鉴定
申 请 书
山 东 省 医 学 会
性别民族日期受种者姓名 出生
性别
民族
日期
身份证号职业电话通讯地址
身份证号
职业
电话
通讯地址
邮编
受种方
受种方代表身份证号
与受种者关系
联系电话
工作单位
职业
通讯地址
名 称
邮编
法人代表
代表姓名
当
通讯地址邮 编
通讯地址
邮 编
姓 名
身份证号
职 务
工作单位
通讯地址
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名 称
通讯地址
法人代表
邮 编
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身份证号
职 务
工作单位
接
人 种
单 联
各 位 系
人
方
疫苗生
产 联
企 系
业 人
种接 名称
种
苗疫 种类
苗
通讯地址邮 编
剂型
联系电话
产地批准文号
产地
规格 批次
申请鉴定方 受种方（是，否）、接种单位（是，否）、疫苗生产企业（是，否）
预防接种异常反应调查诊断结论市级预防接种异常反应鉴定结论
一、申请鉴定要求：
（ ）申请山东省医学会对
（ )进行再次预防接种异常反应鉴定。
二、争议要点（各限 100 字）：
受种方认为：
接种单位认为：
疫苗生产企业认为：
三、移 交 材 料：
受种方材料： 接种单位材料：
疫苗生产企业材料：
经办人签字：
申 请 单 位 （公章）
年 月 日
填表说明：1.请逐项认真填写，请勿空项。
若填写内容较多，可另附纸张预后。
若未按要求填写，预防接种异常反应鉴定工作办公室将不予受理。
山东省医学会印制
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