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＿ ＿ ....-＿ －f ．一· －---- ． 一． 刁． - 预防接种登记卡 ＿.....-.. ＿..... - ———————————————————————————————— 作者： ———————————————————————————————— 日期： 2 预防接种登记卡 儿童编码： 身份证号： 出生证号： 儿童姓名： 性别 出生日期（公历） 年 月 日 时 属相 出生医院： 出生体重: 千克 监护人姓名： 与儿童关系： 联系电话： 工作单位： 电子信箱： 户籍地址： 现住地址： 异常反应史： 接种禁忌： 传染病史: 建卡日期： 年 月 日 建卡单位： 建卡人： 迁入时间： 年 月 日 迁出时间： 年 月 日 迁出原因： 免疫 接种 生产 疫苗 有效 接种 接种 疫苗 接种日期 剂次 部位 企业 批号 日期 单位 医生 1年 月 日 时 1 年 月 日 时 乙肝 疫苗 2 年 月 日 3 年 月 日 卡介苗 年 月 日 1 年 月 日 脊髓 灰质炎 疫苗 2 年 月 日 3 年 月 日 4 年 月 日 百白破 疫苗 1 年 月 日 麻腮风疫苗 麻腮风 疫苗 1 年 月 日 2 年 月 日 麻腮疫苗 年 月 日 免疫 疫苗 剂次 接种日期 接种 部位 生产 企业 疫苗 批号 有效 日期 接种 单位 接种 医生 2 年 月 日 3 年 月 日 4 白破疫苗麻风疫苗 年 月 日年 月 日 年 月 日 接种 接种 生产 疫苗 有效 接种 接种 疫苗 免疫 剂次 接种日期 部位 企业 批号 日期 单位 医生 1 年 月 日 麻疹疫苗 2 年 月 日 A 群流脑 疫苗 1 年 月 日 2 年 月 日 A+C 群 流脑疫苗 1 年 月 日 2 年 月 日 甲肝减毒活疫苗 年 月 日 - 2 - / 24 甲肝灭活疫苗 甲肝灭活 疫苗 乙脑减毒 活疫苗 乙脑灭活疫苗 1 年 月 日 2 年 月 日 1 年 月 日 2 年 月 日 1 年 月 日 2 年 月 日 3 年 月 日 4 年 月 日 年 月 日 年年年 月月月 日日日 - 3 - / 24 年 月国家免疫规划疫苗常规接种情况报表(乡村级用) 疫苗/注射器应种人数实种人数库存数计划领取数乙肝疫苗11(及时) 疫苗/注射器 应种人数 实种人数 库存数 计划领取数 乙肝疫苗 1 1(及时) 2 3 － 卡介苗 脊灰疫苗 百白破疫苗 1 2 3 4 1 2 3 4 白破疫苗 麻风疫苗 麻腮风疫苗 1 2 － 麻腮疫苗 － 麻疹疫苗 A 群流脑疫苗 A+C 群流脑疫苗 乙脑减毒活疫苗 乙脑灭活疫苗 3 4 甲肝减毒活疫苗 甲肝灭活疫苗 1 2 自毁型注射器 － 一次性注射器 － － － 1 － 2 － 1 2 1 2 1 2 1 2 填写说明：乡级防保组织每月5日前汇总上报县级疾病预防控制机构， 其中接种情况由县级疾病预防控制机构每月10日前录入上报国家信息管理平台；“库存数”、“计划领取数”单位：疫苗为剂次，注射器为支。本表一式二份，上报一份，自留一份。 填报日期： 年 月 日 填报单位（盖章）： 填报人： - 4 - / 24 年 月第二类疫苗接种情况报表(乡村级用) 省 市 县 乡（镇、街道） 村（居委会） 疫苗 接种剂次数 疫苗 接种剂次数 乙肝疫苗 流感疫苗 白破疫苗 肺炎疫苗 麻风疫苗 出血热疫苗 麻腮疫苗 钩体疫苗 麻腮风疫苗 炭疽疫苗 麻疹疫苗 狂犬病疫苗 抗狂犬病免疫球蛋 风疹疫苗 白 腮腺炎疫苗 抗狂犬病血清 乙脑减毒活疫苗 伤寒疫苗 乙脑灭活疫苗 痢疾疫苗 A 群流脑疫苗 布氏菌疫苗 A+C 群流脑疫苗 鼠疫疫苗 甲肝减毒活疫苗 霍乱疫苗 甲肝灭活疫苗 森林脑炎疫苗 甲乙肝联合疫苗 登革热疫苗 b 型流感嗜血杆菌疫 气管炎疫苗 苗 水痘疫苗 轮状病毒疫苗 填写说明：本表用于全人群第二类疫苗接种情况报告；乡级防保组织每月5日前汇总上报县级疾病预防控制机构，县级疾病预防控制机构每月10日前录入上报国家信息管理平台。 本表一式二份，上报一份，自留一份。 填报日期： 年 月 日 填报单位（盖章）： 填报人： - 4 - / 24 新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗接种记录单 （存根联/上报联/监护人联） 一、家庭情况 监护人姓名： 与儿童关系： 联系电话： 家庭住址： 省 市 县 乡（镇、街道） 村（居委会） 户籍地址： 省 市 县 乡（镇、街道） 二、儿童情况 姓名： 性别：男□ 女□ 出生日期： 年 月 日 时出生体重: 千克 三、接种情况 首剂乙肝疫苗 接种日期： 年 月 日 时，疫苗种类：酵母□ CHO□ 疫苗批号： 有效日期： 年 月 日 生产企业： 监护人签名： 接种医生签名： 卡