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专业医学。 知识课件。 专业医学。 知识课件。 专业医学。 知识课件。 专业医学。 知识课件。 专业医学。 知识课件。 专业医学。 知识课件。 专业医学。 知识课件。 专业医学。 知识课件。 专业医学。 知识课件。 脑出血合并深静脉血栓 的护理 神外三科 第一页,共二十六页。 主要内容 一、病史汇报 二、辅助检查 三、护理计划 四、相关链接 五、查房总结 第二页,共二十六页。 一、病史汇报 患者,谢来秀,女,67岁。管床医生:张宇强。 诊断:?1、脑出血术后颅骨缺损;????2、肺部感染; 于2013-04-08 12:35???因“脑出血术后9天余”入院,神志昏迷,双侧瞳孔等大等圆,D=2.5mm,对光反射减弱。患者行血肿清除术+去骨瓣减压术第9天由当地医院转入我科,头部置有硬膜下引流管一根,现已拔除。已行气管切开,留置尿管与胃管各一根,各管道均保持通畅。既往无药物过敏史、外伤手术史、高血压、心脏病、糖尿病史。 查体:T:37.0℃ ?P:92次/分? R:20次/分? BP 121/71mmHg 第三页,共二十六页。 目前患者神志昏迷,双侧瞳孔等大等圆,D=2.5mm,对光反射减弱。气管切开保持通畅,咳白色痰,量较前减少。头部伤口愈合良好。病程中伴有双下肢深静脉血栓形成,右下肢肿胀明显,给予抬高制动,50%硫酸镁湿敷,现右下肢及左上肢肿胀已消退。给以祛痰,营养神经,扩管,溶栓,抗感染等对症支持治疗。 1级护理,鼻饲流质饮食,大便1-2天/次。自理能力评分为0分,Braden评分为13分,坠床风险评分:9分,右上肢肌力4级,右下肢肌力3级,左上肢肌力3级,左下肢肌力1级,肌张力正常。双下肢无明显肿胀,皮温正常、足部动脉波动明显。 第四页,共二十六页。 Glasgow昏迷评分标准? 最高分? 最低分? 第五页,共二十六页。 Glasgow昏迷评分法 * 第六页,共二十六页。 * 二、辅助检查 2013-04-10颅脑\胸部CT示:颅脑术后改变,双肺感染性病变; 2013-04-11双下肢深静脉彩超示:右侧深静脉血栓形成。右下肢肿胀明显。血管外科会诊后建议保持右下肢抬高,行硫酸镁湿敷,续观病情变化。 2013-04-16颅脑\胸部CT示:颅脑术后改变,双肺感染性病变较前呈不良进展。 2013-04-18颅脑CT示:颅脑术后改变。痰培养示:鲍曼不动杆菌与铜绿假单胞菌,予以亚胺培南抗感染治疗,减少脱水剂量。 2013-04-20查电解质:钾3.00mmol/L,钠142.3mmol/L,遵医嘱补钠补钾。 2013-04-25查电解质正常;痰培养示铜绿假单胞菌阳性。 2013-05-02双下肢彩超示:双下肢深静脉血栓形成。 第七页,共二十六页。 三、护理问题及护理措施 1.脑组织灌注异常 与颅内压增高有关 降低颅内压,维持脑组织正常灌注。抬高床头15°-30°,预防颅内压骤然升高,及时清理呼吸道,避免咳嗽剧烈诱发颅内压增高,严密观察神志,瞳孔及生命体征的变化 2.清理呼吸道无效 与痰液粘稠、痰量较多有关 及时清理呼吸道,保持呼吸道通畅,吸痰操作动作轻柔,及时有效吸痰,遵医嘱按时使用祛痰药物,加强雾化吸入,翻身叩背。 第八页,共二十六页。 3.感染 与抵抗力低有关 定时监测体温,及时发现体温变化。严格无菌操作及消毒隔离制度,接触患者及操作前后严格手卫生,病室每日行紫外线消毒1-2次。遵医嘱按时按计量使用抗生素。加强呼吸道的管理,减轻肺部感染。 4.下肢深静脉血栓 与长期卧床有关 详见下文知识链接。 5.水电解紊乱 与使用脱水药物有关 遵医嘱定期检测电解质,严格按量补充水盐电解质,加强营养,密切观察出入量的变化。患者血钾3.00mmol/L,遵医嘱静脉补钾,鼻饲补达秀或含钾高的流质食物。 第九页,共二十六页。 6.营养失调:低于机体的需要量 与消耗过多,摄入少有关 静脉补充营养,待肠蠕动恢复,未见消化道出血经胃管注入流质饮食。定期评估病人的营养状况如血浆蛋白,血糖,血电解质,皮肤弹性及色泽等,以便及时调节营养素的供给。 7.皮肤完整性受损 保持床单元干燥,平整,间断更换卧位,保护身体骨隆突处或易受压处。及时清理排泄物,避免刺激肛周及骶尾部皮肤。加强营养。 三、护理问题及护理措施 第十页,共二十六页。 三、护理问题及护理措施 8.潜在并发症:再出血、脑疝、误吸的危险、癫痫、肢体废用综合征 1)严密观察神志,瞳孔及生命体征的变化,维持血压在稳定状态。 2)鼻饲前,注意检查胃管是否在胃内及胃内潴物量,取半卧位,缓慢注入,患者出现呛咳应停止注入。吸痰及
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