小儿休克的初步诊治PPT课件.ppt

病例三 3个月，很警觉的男孩12小时来喂养困难、苍白体温 37℃心率 300次/分血压 70/50mmHg呼吸 50次/分末梢灌注不良 诊断？ 第二十六页，共六十九页。 * 诊断？ 室上性心动过速 第二十七页，共六十九页。 * 诊断？ 预激综合征 第二十八页，共六十九页。 * 休克分类 根据血流动力学特点分类 低血容量休克 心内 梗阻性休克 心外 心源性休克 分布性休克（如感染性休克、过敏性休克、神经源休克） Hishaw and Cox (1972) 第二十九页，共六十九页。 * 此分类法的优点 帮助医师了解病因和血流动力学关系 据此明确治疗原则，采取相应措施 不同病因可具有相同的血流动力学特点 某一类型休克在不同时期可兼有其他休克成分、特点 第三十页，共六十九页。 * 低血容量休克的特点 循环血容量减少 失血、失液 血管内液体大量向组织间隙转运 （如创伤） 心室舒张期充盈压降低、容积减少 以上导致心输出量下降、组织灌注不足，细胞底物供需失衡，引起广泛缺氧和器官功能损害。 第三十一页，共六十九页。 * 低血容量性休克代偿期 复杂的神经内分泌反应——交感肾上腺素能反应 （颈动脉窦主动脉弓压力感受器） 动、静脉收缩 增加心肌收缩力 心动过速 ——肾素血管紧张素-醛固酮系统激活 ↑ Ⅱ↑ 抗利尿激素分泌增加 第三十二页，共六十九页。 * 低血容量休克血液动力学反应 代偿性休克 失代偿性休克 第三十三页，共六十九页。 * 出血的血流动力学反应 第三十四页，共六十九页。 * 梗阻性休克（心外） 心输出量降低并非心肌功能欠佳 引起原因 气胸、心包填塞、肺栓塞 特点 血流通道受阻 舒张期充盈压增高 后负荷过度增加 第三十五页，共六十九页。 * 心源性休克特点（1） 原因 心泵或心节律问题 任何原因休克的晚期表现 特点 心肌收缩力降低 心脏功能衰竭 心室舒张期充盈压与容积均升高 但心输出量仍不足 代偿反应可能是有害的 第三十六页，共六十九页。 * 心源性休克特点（2） 代偿反应的有害性 心率增快，耗氧增加，心肌负担加重 循环阻力增高，后负荷增加→ 左室舒张末压↑ →左房压↑→肺毛细血管楔压↑→肺淤血 第三十七页，共六十九页。 * 分布性休克特点 周围血管运动调节功能丧失 小动、静脉过度舒张 周围血管阻力轻度下降 不同器官、同一器官不同区域改变不一致，导致血流分布不均 心输出量明显增加时仍可有低血压、组织有效灌注不足 第三十八页，共六十九页。 * 感染性休克表现不同 心搏出量正常乃至增加 低血压可在皮肤灌注良好的情况下发生 低血压仍为不良征象 在相对低血容量情况下肝脏仍可增大 早期表现发热、体温不升、心跳及呼吸加快不明原因的酸中毒 第三十九页，共六十九页。 * 复苏后心肌功能不全 第四十页，共六十九页。 * 中心静脉压（CVP） CVP反映右室舒张压或充盈压 是右室舒张功能、血管内容量、 回心血量、全身静脉容积的综合反应。 CVP可助鉴别血容量不足或心功能障碍 临床表现为低中心静脉压休克和高中心 静脉压休克。 第四十一页，共六十九页。 * 低中心静脉压休克（Low CVP) 肝脏不大 X线检查心影小 病因：低血容量或相对 低血容量 第四十二页，共六十九页。 * 高中心静脉压休克（High CVP) 肝大 X线检查心脏大或有气胸 病因：心源性或梗阻性 第四十三页，共六十九页。 * 高CVP休克的治疗 应尽快确定诊断 泵衰竭 心律紊乱 其它梗阻原因 第四十四页，共六十九页。 * 最初的处理 保证气道通畅及呼吸功能完备 给氧 建立血管通路：考虑骨髓通路 扩容：NS 20ml/kg在给液40~60ml/kg后，测CVP 必要时给血管活性药物 经常反复评估病情（氧合、心率、尿量） 第四十五页，共六十九页。 * 休克治疗进展 血管通路：IO 液体复苏 感染性休克第1小时给液若40ml/kg 存活率↑Carcillo JAMA 1991 心肌功能衰竭的治疗 儿茶酚胺类药物取代洋地黄药物 第四十六页，共六十九页。 * 骨 髓 输 液 首次 19世纪20年代 欧洲 19世纪30年代 北美 19世纪40年代 80年代重新重视 1988年美国心脏病学会（AHA）主张6岁使用 现在6岁乃至