臂丛神经阻滞.pptxVIP

超声引导下上肢神经阻滞 臂从神经解剖臂丛大部分是由第5~8颈神经前支和第1胸神经前支组成，以及C4和T2细支组成。这五个神经根形成三个神经干（上干、中干和下干），在前中斜角肌之间发出，位于颈后三角低部。臂丛各干在锁骨后面、腋窝顶端（锁骨上方或后方）分成前后两股，共六股。这六股下行形成三束，根据它们与腋动脉的关系分别命名为外侧束、内侧束和后束。从此开始，各束远端下行，形成各个终末分支。根干股束支53635臂丛神经不同阻滞路径优缺点比较一、肌间沟法-----对肩部、上臂及桡侧阻滞效果好，尺侧阻滞效果差，起效也慢二、锁骨上法-----对整个上肢阻滞效果都比较好，但气胸及血管损伤发生率高，锁骨下神经、肩胛上 神经不能阻滞，因为这两个神经已经从肌间沟水平的上干发出去了三、锁骨下法-----对上臂远端区域、前臂及手部阻滞效果较好，位置较深，气胸及血管损伤发生率高四、腋 路 法-----臂丛神经在此处分支较多且分散，阻滞不易完善，尤其是很难阻滞肌皮神经和腋神 经，对上臂阻滞效果差，适于前臂和手掌手术， 但安全性较大，不会发生气胸，膈神经或喉返神经阻滞， 无药物误入硬膜外间隙或蛛网膜下腔的可能。肌间沟锁骨上锁骨下腋路臂丛神经支配区域肌间沟臂丛神经阻滞肌间沟臂丛神经阻滞前麻醉药品的准备药品准备：抢救药品局麻药品临床上常常将局麻药品混合使用，以达到两者的综合效果----短效局麻药可以起效快速， 长效局麻药具有较长阻滞时间。研究发现当局麻药混合使用时，他们的起效时间、持续时间、和麻醉效能常难以预料，且 阻滞效果也达不到预期水平。因此如果需要阻滞时间较长，单独使用长效局麻药效果更好。不同局麻药品起效时间及持续时间局麻药起效时间（min）麻醉持续时间(h)镇痛持续时间2%利多卡因（HCO3+肾上腺素）10-202-53-80.5%罗哌卡因15-304-85-120.75%罗哌卡因10-155-106-24肌间沟臂从神经阻滞绝对禁忌症及相对禁忌症超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞麻醉的实施步骤首先摆正体位病人坐起30~45度也可平卧位，方便操作即可，头偏向对侧嘱患者阻滞侧手臂摸向同侧膝盖，或者向下拉伸患者手腕。可使颈部皮肤绷直，有助于辨 认斜角肌和颈外静脉。即便体型庞大病人位于肌间沟的臂丛神经根也非常表浅， 通常位于皮下2cm，甚至更浅， 可以选择频率在6MHz～13 MHz的高频线阵超声探头，最适合浅表结构设置超声深度3cm 超声引导下寻找肌间沟径路臂丛神经定位的两种方法方法一：将超声探头在环状软骨水平横置于颈部中央，然后向外侧移动，从内向外依次可以看到气 管、甲状腺、颈总动脉、颈内静脉、前斜角肌、臂丛和中斜角肌（图8-1）。超声引导下肌间沟径路臂丛神经阻滞定位方法一在肌间沟的中间水平，臂丛的上中下干截面显示圆形或类圆形，中间回声低，外周高回声（图8-2）。患者在肌间沟区域常常无明显的三干回声，仅表现为一串类似蜂窝状的回声组织（图8-3）。通常看不到标准的上中下干，有时相邻的两个串珠样结构可能是某个神经根的两个分支右侧C7水平超声解剖进行系统的解剖扫查，以确定神经根起源及离开椎间孔走行于相应椎体横突。从C7水平开始扫描，C7横突没有前结节，因此很容易识别。识别高回声骨性轮廓（被覆骨膜反射）伴骨下无回声声影。右侧C6水平超声解剖通过逆追踪向头侧扫查，依次识别C6-C3的神经根及其各自的横突。C6椎体横突呈U型分叉右侧C5水平超声解剖C5椎体横突呈V型分叉右侧C4水平超声解剖在C4水平以上，由于横突前结节和后结节较小且靠近，横突更难以识别。但可以通过寻找颈动脉分叉来定位。大多数患者颈动脉分叉处位于C4水平。这个解剖分叉可以作为超声下识别C4的辅助性标志。右侧C3水平超声解剖右侧C2水平超声解剖定位臂丛神经根椎动脉解剖超声引导下肌间沟径路臂丛神经阻滞定位方法二：方法二：当通过“方法一”找不到时，可先找到锁骨下动脉以锁骨上锁骨中点为中心放置超声探头，超声探头长轴与锁骨平行。寻找锁骨下动脉，在动脉外上方可见臂丛神经，此处神经呈圆形或椭圆形、影像深浅不一如蜂窝状或筛底状。 可在臂丛神经和锁骨下动脉深部见到第一肋骨和胸膜（图9-1）。保持探头与神经垂直，向颈部滑动探头，通过追踪的手法，可见神经呈连续性变化并逐渐 转变为肌间沟处臂丛。超声引导下肌间沟径路臂丛神经阻滞实施方法采用短轴平面内技术：使臂丛的影像显示在屏幕中间偏外侧。在超声探头的外侧部位皮肤处穿刺，进针点距离探头0.5~1cm，从后方进针避免膈神经阻 滞及损伤大血管。经中斜角肌推进，使针头位于臂丛的深部，避免穿刺至低回声神经根之间， 于C6下方注入局麻药，回抽无血后注射局部麻醉、药注入15-25ml局麻药，可以注入更少 避免短暂膈神经麻痹建议注射1~2ml生理盐水或局麻药有助于显示针尖的位置。避免高阻力注射以降