非甾体消炎镇痛药的心血管安全性.pptxVIP

非甾体消炎镇痛药的心血管安全性副标题前言非甾体消炎镇痛药（NSAIDs）存在心血管风险，我们在围术期疼痛管理中应用时，需要系统地评估患者术前心血管基础疾病的情况，以尽量避免围术期心血管不良事件的发生。这么教条的一句话，说出来其实是挺简单的，真的要细化如何去系统评估，可能并没有那么容易。复习既往的文献，极少有关NSAIDs的研究会以“心血管安全性”为研究的首要目标。因此，在围术期疼痛管理中，NSAIDs的心血管安全性更多是以“次要目标”出现。考虑术后心血管不良事件的发生率其实并不是很高，这些研究中的样本量往往不足以对“围术期疼痛管理中N的心血管安全性”下一个准确的结论。由此，本文将从NSAIDS的药理机制说起，为大家理解NSAIDS为何增加心血管风险提供一些思路，然后再结合现有的文献，看看NSAIDS最容易引起的究竟是哪几种心血管不良事件。一NSAIDs为环氧化酶（COX）抑制剂，COX在体内分布极为广泛，因而NSAIDs除了解热消炎镇痛等作用外，还往往有其他的不良反应（图1）。对于心血管系统而言，NSAIDs抑制COX-1可减少血小板生成血栓素A2，从而避免该物质引起的血小板凝集和血管收缩，因而具有一定的心血管保护意义，这也是部分心血管疾病患者使用阿司匹林的依据。一然而，NSAIDs的COX-2抑制作用却对心血管疾病患者不那么友好。抑制COX-2可引起其下游的前列腺素合成减少，该物质除了可引起血管舒张外，还可以作用于肾脏，促进肾钠排泄。也就是说，NSAIDs可直接或间接地引起外周血管收缩和水钠潴留，增加心脏负荷，进而增加患者心血管风险。综上，有学者认为，NSAIDs的心血管安全性取决于其对COX-1和COX-2各自的抑制程度，COX-2抑制程度更高，可能面临的心血管风险更高。一考虑COX-2与疼痛更为相关，围术期镇痛使用的NSAIDs通常具有更高的COX-2选择性，甚至本身就是选择性的COX-2抑制剂，提示我们的确需要对术前合并心血管疾病的患者多加注意。一二从上述的机制看来，NSAIDs引起的体液潴留可导致心脏前后负荷增加，且血管收缩可能影响冠脉血供，外加NSAIDs可影响血管内皮细胞功能，介导动脉粥样化的发生，这些因素无疑会增加患者心肌梗死的风险。毫不意外地，这一现象已被多项观察性研究和荟萃分析研究所证实。但值得我们注意的是，这结果并不仅局限于长期应用NSAIDs的患者（图2）。二在2011年发表的一项研究中发现，虽然NSAIDs的心血管风险与用药时间长短相关，但7天的罗非昔布（已因心血管风险下市）治疗可明显增加患者心肌梗死的复发率和死亡率。类似的，一项总结短期（1周内）使用NSAIDs心血管安全性的综述也指出，高剂量的塞来昔布、布洛芬和萘普生会增加心肌梗死风险，而双氯芬酸即便在低剂量使用的情况下也同样具有此方面的风险（图3）。该风险被认为与NSAIDs增加心血管栓塞的发生率有关。三除此以外，也有报道称NSAIDs可增加房颤的发生率，但其具体的生理机制仍未阐明，相关研究推测和NSAIDs引起血压升高和体液潴留相关。根据一项大型的荟萃分析研究（图4），使用NSAIDs大约增加12%的房颤风险（RR1.12，95%CI 1.08~1.18）。其中，较曾经或已经在使用NSAIDs的患者而言，新近使用NSAIDs的患者出现房颤的风险更高（RR?1.53，95% CI 1.37~1.70）。三三此外，合并心功能不全（RR?1.82，95%CI 1.42~2.32）或慢性肾脏疾病（RR?1.58，95%CI 1.34~1.85）的患者往往更容易在接受NSAIDs治疗时出现房颤（图5），而在众多的NSAIDs药物中，双氯芬酸在此风险上同样具有最高的风险系数。四根据以上研究，NSAIDs在已经确诊合并心功能不全的患者中更应谨慎使用。可惜的是，针对这一群体的相关研究几乎全是长期服药后的随访观察，在此类患者中短期应用NSAIDs的影响仍是未知。简单概括此部分研究，长期使用NSAIDs约增加1倍的心衰风险，且因此需要住院治疗的可能性和患者病死率亦明显增加。不同药物在此方面的风险程度也有着比较大的差异，而且与药物的剂量相关（图6）。总的来说，不管是哪一类型的NSAIDs，使用高剂量的治疗方案均会明显增加患者心衰的风险。而在中、低剂量的治疗方案中，双氯芬酸和罗非昔布的心血管风险是最高的，萘普生则是相对安全。四五最后，我觉得有一点还值得我们注意，即NSAIDs可影响高血压患者所降压药物的治疗效果。根据White等的研究，NSAIDs可影响血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的降压作用，这可能与两类药物均以肾脏为作用器官，而NSAIDs可引起肾素水平升高，进而提高体内醛固酮水平，最终削弱了ACEI类药物的作用效果五从上述机制看来，这一影响应或不仅局限于AC