CRRT的抗凝治疗(全国会议).pptVIP

CRRT的抗凝治疗 概述 1977年，Kramer等首先应用连续性动静脉血液滤过(continuous arterio-venous hemofiltration，CAVH)以来，CRRT技术有了长足的发展，已成为ICU重要的治疗手段。 与IHD相比有诸多优点，尤其适合危重病人，但抗凝问题是其主要难题之一 抗凝目的 能够较长时间维持滤器和体外管路的有效性 尽量减少对机体的影响 理想抗凝剂的要求 效价高 不影响或可改善滤器膜的生物相容性 抗血栓作用强而抗凝作用弱 药物作用时间短抗凝作用局限在滤器内 监测方法简单、方便、适合床边进行 过量时有拮抗剂 长期使用无严重副作用 常用的抗凝剂 普通肝素 低分子肝素 枸橼酸钠 水蛭素 前列环素 其他 肝素 由葡萄糖胺，L-艾杜糖醛苷、N-乙酰葡萄糖胺和D-葡萄糖醛酸交替组成的黏多糖硫酸脂 分子量在1200～40000 肝素特点 在体内与抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)结合而发挥抗凝作用 临床应用时间长、经验丰富、价格低 半衰期短 过量可用鱼精蛋白拮抗 监测简单方便 缺 点 出血发生率高，可高达30% 药代动力学为时间及剂量依赖性，个体差异大 可诱发HIT 抗凝血酶Ⅲ含量影响疗效 常用肝素抗凝法 标准肝素抗凝法 小剂量肝素抗凝法 体外肝素抗凝法 标准肝素抗凝法 适用于凝血功能正常、无出血倾向的患者 肝素盐水(2.5-10IU/ml)预冲滤器及管路，闭路循环15～30分钟 首剂肝素2 000～3 000IU或0.3～0.5mg／kg 1次静脉推注 维持给药肝素500～2 000IU／h 目标:ACT较基础值延长80％ 小剂量肝素抗凝法 适应症：中危出血倾向的患者 肝素盐水(2.5IU／ml)，预冲滤器及管路，闭路循环15～30分钟 首剂量肝素750IU(6mg) 肝素追加量平均600IU／h，调整速度以适应个体差异 目标：ACT为基础值的140％ 。 体外肝素抗凝法 适应症：活动性出血及高危出血倾向的患者 肝素盐水预冲、浸泡管道及血滤器30分钟， 用生理盐水将管路内肝素排净。 由肝素泵持续经动脉端输注肝素， 剂量(mg/h)=0.003×QB×60； QB为血流量(ml/min)，从静脉端注入鱼精蛋白。 鱼精蛋白的量一般为1：1—1：1.5。 简便方法：首剂肝素2 000IU，追加1 000IU／h，静脉端予鱼精蛋白首剂20mg，追加10mg／h。 目标：不影响凝血时间 低分子肝素 是将普通肝素经化学或酶解聚后生成平均分子量在4000～6500的肝素片段 与凝血酶(Ⅱa)的亲和力下降，与ATⅢ的结合力增强;抗凝作用减弱， 抗栓活性增强。 适应症:有出血倾向的患者 用法:首剂静注15-20IU/kg，追加量为5-10IU/kg.h，控制抗抗Ⅹa活性在0.3-0.6IU/ml。 优缺点 优点:出血及HIT等的发生率低,个体差异小。 缺点： 半衰期较长 鱼精蛋白不能充分中和 监测手段复杂 制剂性能的不均一性 枸橼酸抗凝 枸橼酸三钠与血浆中的离子钙结合生成难以解离的可溶性螯合物枸橼酸钙，Ca2+浓度降低， 发挥抗凝活性。 通过补充钙离子，使体内钙离子浓度维持不变。 枸橼酸根在肝脏、肌肉组织及肾皮质参加三羧酸循环，代谢为碳酸氢根而无任何残留。 优点 不影响体内凝血功能 生物相容性好 不良反应 低钙血症 高钠血症 代谢性碱中毒 枸橼酸蓄积 适应症与禁忌证 适应症： 活动性出血 严重凝血功能障碍 肝素禁忌者 禁忌证： 严重