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CRRT在心力衰竭治疗中的应用 浙江大学医学院附属第一医院ICU 陈俭 心功能不全的病理生理 心肌收缩力下降 绝对下降——心肌病，缺血性心脏病，终末失代偿性心脏病 相对下降——高负荷 高前负荷 高容量，瓣膜返流 高后负荷 高血压，肺动脉高压，血管病，动脉瓣狭窄等 心室充盈受限 二尖瓣狭窄,缩窄性心包炎（心包填塞）, 限制型心肌病 绝大多数心衰住院的病人存在容量负荷过高 各种呼吸困难 – 89% 肺瘀血 – 74% 湿罗音 – 67% 平静时呼吸困难 – 34% 外周水肿 – 65% 心肾综合征 心脏和肾脏的相互作用导致了容量高负荷的进一步加剧。 心衰时的心肾综合征 肾功能和心衰的发病率和病死率高度相关 利尿剂抵抗 利尿剂的效应减低甚至无效，而临床水肿消退的治疗目标无法达到1 影响 20%–30% 心衰病人2 利尿剂抵抗： “刹车” 现象 在第一次有效利尿后再次利尿效应逐渐下降 慢性抵抗 肾小管增生以代偿长期的尿钠丢失 利尿剂激活心衰病人的神经内分泌 尽管90%的心衰病人在住院时被用了利尿剂，但只有20%的病人在出院时有体重减轻。 超滤和速尿静注对神经内分泌影响 心衰病人单独超滤可产生持续的体重减轻 肺水含量 超滤vs速尿静注 超滤液和尿液电解质浓度 结论 心衰病人早期超滤治疗较静注利尿剂更有效地降低体重而不影响肾功能 早期超滤治疗减低90天 再次住院率 心衰住院次数 再次住院时间 急诊就诊率 超滤优于利尿剂的几点 脱水速度和量可以完全掌控 超滤可以等渗地脱水 可以尽可能多地排除钠 1 不伴随其他电解质的丢失 (Na, K, Mg, Ca)1,2,3 可能降低甚至逆转神经内分泌的激活4,5 降低住院时间和再出院率3,5,6,7 超滤对于心衰治疗的相对禁忌症 静脉回流不足 低血压 高凝状态 需要血液透析的终末肾病患者 对利尿剂反应良好 CRRT可能无效的心衰 瓣膜狭窄 缩窄性心包炎 大面积心梗 肺动脉高压 肺动脉梗塞 限制性心肌病 CRRT中的监测 心律、心率 血压：有创动脉压 CVP，漂浮导管PAWP 经皮氧饱和度 血球压积 血气 血乳酸 血电解质 目前临床应用超滤治疗心衰太少！太迟！ Hillege et al found that renal function, as measured by glomerular filtration rate (GFRc), is strongly associated with mortality in patients with advanced chronic HF(CHF); it seems to be independent of the impaired left ventricular ejection fraction (LVEF) found in these patients. Renal function was more closely associated with mortality in patients with advanced CHF than any other established risk factor, including NYHA class and LVEF. In addition, renal function correlated significantly, and more strongly than LVEF, with plasma neurohormones (in particular, N-terminal atrial natriuretic peptide). Renal Function and Overall Mortality After a median follow-up of 277 days (range, 0 to 1091 days), 343 patients had died. In unadjusted analyses, GFRc at baseline was strongly associated with all-cause mortality, with a clear separation of curves and a marked stepwise increase in the cumulative incidence of mortality for successively lower quartiles of GFRc. Abstract: Background: Because renal function is affected by CHF and relates to both cardiovasc