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围手术期抗凝治疗指南围手术期抗凝治疗指南第1页围手术期抗栓治疗管理目标停药--血栓抗栓--出血Management目标：最大程度降低停用抗栓治疗后造成TE风险，并尽可能降低术后大出血风险。围手术期抗凝治疗指南第2页抗栓药品术前是否需要停用？何时停用？何时恢复治疗？ 抗栓治疗是完全停掉？还是减量或需要其它药品来替换？怎样替换？对于不一样手术和不一样危险分层患者选择方案有何不一样？收益风险比？？？围手术期抗凝治疗指南第3页术前是否有必要停用抗栓治疗？ 对于需要行大手术或大型侵入性操作患者，中止抗栓治疗能降低围手术期出血风险，围手术期继续VKA或阿司匹林治疗会增加出血风险。 接收外科小手术患者（如牙科、皮肤科或白内障手术），推荐继续抗栓治疗，依据需要加用止血剂。围手术期抗凝治疗指南第4页假如术前中止抗栓治疗，是否有必要桥接抗凝？是否需要桥接抗凝，主要取决于患者发生血栓栓塞风险： 高风险患者，预防TE益处远超出抗凝出血风险。 中度风险患者，主要依据患者个人情况和手术情况来权衡桥接抗凝利弊。 低风险患者，可不用桥接抗凝。围手术期抗凝治疗指南第5页血栓栓塞危险度分层：VTE患者高危 3个月内发生VTE 严重易栓症（如抗磷脂抗体综合征）中危 3-12月内发生VTE 非严重易栓症（如V因子变异杂合子） 复发性VTE 活动性肿瘤（6个月内治疗过或姑息性治疗）低危 12月以前发生过VTE但无其它危险原因围手术期抗凝治疗指南第6页血栓栓塞危险度分层：房颤患者高危 CHADS2评分 5-6 3个月内中风或TIA发作 风湿性心脏瓣膜病中危 CHADS2评分 3-4低危 CHADS2评分 0-2 且没有中风史或TIA发作史* CHADS2评分 ：充血性心力衰竭，高血压，年纪≥75，糖尿病，既往中风或TIA病史(除最终一项为2分，余项均为1分)围手术期抗凝治疗指南第7页血栓栓塞危险度分层：机械心脏瓣膜患者高危 任何二尖瓣假体 老一代主动脉瓣假体（ caged-ball 或 tilting disc ） 6个月内中风或TIA发作中危 双叶主动脉瓣+以下其一：房颤、中风史或TIA发作史、高血压、糖尿病、充血性心力衰竭、年纪75岁低危 双叶主动脉瓣不伴有房颤或其它中风危险原因围手术期抗凝治疗指南第8页 桥接（过渡抗凝）治疗（bridging anticoagulant therapy）对于止凝血功效基础恢复患者可在术后12-24h继续服用华法林。假如是高出血风险手术，术后48-72h开始LMWH治疗，INR达标后停用。术前5天停用华法林，将INR调至正常，若术前1-2天INR＞1.5，可口服维生素K 1-2mg。手术（针对发生TE高危患者）对于进行普通性皮下组织手术和介入治疗，以及发生TE低至中危患者，不需要采取桥接治疗（也可术前2-3天停用VKA或将华法林减量，调整INR1.3-1.5）。停用华法林期间，采取UFH或LMWH抗凝，术前24h停用LMWH，术前4-6小时停用UFH 。* 华法林半衰期为36-72h，最少停用5天后抗凝作用才基础去除，INR＜1.5出血风险低；UFH半衰期为60-90min，抗凝作用维持3-4h；LMWH半衰期为4h。围手术期抗凝治疗指南第9页 抗血小板治疗围手术期管理接收阿司匹林治疗含有中-高风险心血管事件患者，行非心脏手术（牙科、皮肤、白内障手术、冠脉搭桥），推荐继续使用。阿司匹林和维持剂量氯吡格雷可在术后24h重新开启。手术 假如是低风险心血管事件患者，行非心脏手术，或一些出血风险比较高手术（如脊柱、髋关节手术），推荐术前7-10天停用阿司匹林。双抗治疗患者进行冠脉搭桥手术前，术前5天停顿服用氯吡格雷。放置冠脉支架裸支架植入6周内、药品涂层支架植入6个月内需行外科手术患者，围手术期推荐继续双联抗血小板治疗。* 抗血小板药品可不可逆性抑制血小板功效，停药后天天新恢复10-14%，完全恢复需要7-10天。围手术期抗凝治疗指南第10页不一样手术中不停用阿司匹林或华法林出血风险围手术期抗凝治疗指南第11页新型口服抗凝药品（NOACs）管理这类药品起效快，停药后效果解除快，可不需要桥接治疗。 半衰期：达比加群12-14 h，利伐沙班7-11h，阿哌沙班12h。 利伐沙班: 肾功效正常:1d; 肌酐去除率60-90ml/min:2d; 肌酐去除率30-60ml/min:3d;肌酐去除率15-30ml/min:5d;术后1-2d可恢复使用。出血并发症：轻度：中止用药，等候药品本身去除；重度：可考虑活性炭吸附、透析、输注凝血因子等方法进行逆转。围手术期抗凝治疗指南第12页骨科患者VTE预防对于骨科大手术（THA，TKA，HFS）选择LWMH进行血栓预防，优于优于磺达肝癸钠、普通肝素、阿哌沙班、达比加群与利伐沙班, 也优于华法林和阿司匹林。