抗血小板药物的安全性及消化道损伤的防治策略.ppt

发生消化道损伤时，是否停用抗血小板药物需要根据消化道损伤的危险和心脑血管疾病的危险进行个体化评价： 如果患者仅表现为消化不良的症状，可不停用抗血小板药物而给予抑酸药和胃黏膜保护剂； 如患者发生活动性出血，常常需要停用抗血小板药物直到溃疡愈合。 但某些患者停用抗血小板药物会增加血栓事件的风险，如ACS和近期行PCI的患者。 1．停用抗血小板药物： 第三十页，共五十页。 此外，出血及出血导致的血流动力学异常也会增加血栓的危险。患者联合使用多种抗血小板和抗凝药物时，如果发生严重出血，应考虑减少药物种类和剂量。 对于心脑管事件高危患者，建议不停用阿司匹林，而氯吡格雷至少停用5 d。 但是对于ACS、植入裸金属支架6个月内、药物涂层支架1个年内的患者，建议继续双重抗血小板治疗。严重出血威胁生命时可能需要停用所有的抗凝和抗血小板药物。 第三十一页，共五十页。 一项小规模研究发现： 阿司匹林导致的消化道出血在经过内镜下止血和PPI治疗24 h后，继续使用阿司匹林组的总死亡率明显低，停药组患者心脑血管事件明显增加，继续用药物组再出血的危险稍高。 在严密的监测下，至少观24 h，如没有发生再出血，可重新开始抗血小板治疗，但需与PPI联合用药，同时要密切监测溃疡出血复发的可能。 第三十二页，共五十页。 抗血小板药物消化道损伤和治疗中国专家共识对植入支架后患者的建议 多种抗血小板联用 发生严重出血 轻微出血 严重出血危及生命 持续消化道出血 考虑减少 药物种类和剂量 继续双抗治疗 停用所有 抗凝和抗血小板药物 中华内科杂志2009年7月第48卷第7期 2009年《抗血小板药物消化道损伤和治疗中国专家共识》推荐： 第三十三页，共五十页。 2.替代治疗： 阿司匹林--- ---氯吡格雷 第三十四页，共五十页。 既往指南建议 2004年ACC/AHA指南：对复发性溃疡出血风险高的患者无特殊建议 对于阿司匹林胃肠道不能耐受的ACS患者，建议选用氯吡格 雷替代治疗。 -----2007ACC/AHA 第三十五页，共五十页。 指南建议氯吡格雷替代治疗的循证依据-----CAPRIE研究 CAPRIE：氯吡格雷与阿司匹林唯一的直接随机对照研究 事件发生率（%） 主要胃肠道出血 因胃肠道出血 住院治疗的病例 氯吡格雷组 阿司匹林组 0.52% 0.72% 0.7% 1.1% P0.01 P=0.012 Lancet 1996; 348: 1329–39 N=19185, ASA325mg/d vs.CLO 75mg/d, 1-3yrs 第三十六页，共五十页。 不建议氯吡格雷替代阿司匹林治疗 CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2006;4:860–865 阿司匹林+PPI 氯吡格雷 复方性溃疡累积发生率（%） 阿司匹林+PPI组治疗52周，复发性溃疡的累积发生率为 0 13.6% P=0.0019 0 170例服用小剂量阿司匹林（2002.9-2005.1）发生溃疡出血的患者，随机分为两组： ASA100mg/d+PPI20mg/d，n=86；CLO75mg/d, n=84。随访时间：52周 第三十七页，共五十页。 3．消化道损伤的治疗： PPI：奥美拉唑，20 mg/次，1～2次/d；潘妥拉唑、埃索美拉唑。 H2RA：法莫替丁，20 mg/次，2次/d；雷尼替丁，150mg/次，1/d。 各种胃肠黏膜保护剂： 米索前列醇，0.2 mg/次，2～4次/d； 替普瑞酮（施维舒），50mg/次，3次/d； 生长抑素素（善宁）。 麦滋林、三九胃泰、胃速乐、胃舒平、达喜等。 第三十八页，共五十页。 4．急性消化道出血的治疗： 停用抗血小板治疗：联合使用多种抗血小板和抗凝药物时，如果发生严重出血，应考虑减少药物种类和剂量，严重出血威胁生命时可能需要停用所有的抗凝和抗血小板药物。 应用PPI静脉持续点滴。 消化道大量出血、穿孔、肠腔明显狭窄等严重并发症，应采取内镜（注射、血管夹、电凝、电切等）或外科手术治疗。 输血的适应证：低血压、红细胞压积25%或血红蛋白80 g/L 。 第三十九页，共五十页。 5．Hp根除治疗： 所有需长期服用抗血小板药物的患者应检测并根除Hp。目前推荐的根除Hp标准三联疗法为PPl、克拉霉素和阿莫西林三联治疗，疗程10～14 d。其他可选方案包括四联疗法及个体化治疗等。 第四十页，共五十页。 六、抗血小板治疗患者的内镜检查及治疗： 使用抗血小板药物的患者进行内镜下活检或治疗时，应该首先考虑患者心脑血管疾病的风险，其次是内镜操作出血的风险。 对于心脑血管疾病高危