低分子肝素合理应用.ppt

低分子肝素在ACS抗凝治疗中的合理应用 特异性五糖片段与抗凝血酶结合，抑制凝血因子和，实现抗凝作用 特异性五糖片段的差异导致低分子肝素与抗凝血酶亲和力不同 注： 1-4指八糖片段样品1-4.位置差异表现在相邻的还原端和非还原段的糖结构存在差异——1和2尽管非还原端相同，但是还原端是不同的糖结构；而3和4则非还原端的糖结构不同 Xa ATIII Xa ATIII 特异性五糖片段* IIa ATIII IIa ATIII 特异性五糖片段* 凝血因子 凝血因子 抗凝血酶 抗凝血酶 低分子肝素片段结构：五糖片段位置 还原端 非还原端 五糖片段 三硫酸双糖 单硫酸双糖 艾杜糖醛酸 葡萄糖醛酸 低分子肝素片段和抗凝血酶的亲和力 核磁共振法测定表明，四种低分子肝素片段中的五糖片段（*）的位置不同 1. . . 2000. 97(19). 10301–10303 2. . , 2008；283(39),：26662-26675 50.8 94.5 111.4 118.3 149 214.3 4 3 2 1 电导率 电导率低 电导率高 低分子肝素片段与抗凝血酶分离所要求的电导率越高，代表其与抗凝血酶的亲和力越强。故亲和力从强到弱：4 2 1 3 普通肝素 依诺肝素钠 那曲肝素钙 达肝素 帕肝素钠 汀肝素钠 分子量 12000-15000 3800-5000 4300 6000 5000 6500 抗因子活性 增强抗血凝酶后者对活化的、、X、和凝血因子的抑制作用 90-125 95-130 110-210I 75-110 70-120 抗因子活性 20-35 35-100 抗的活性比 3.3-5.3 2.5-4.0 1.9-3.2 1.5-3.0 1.5-2.5 生物利用度 80% 91% 接近100 约为90% 90% 86.7% 半衰期 当1次给予100、400或800时t1/2分别为1h、2.5h和5h 单次皮下4h 重复皮下7h 皮下3.5h 静脉2h 皮下3-4h 皮下6h 3-4h 抗因子3-5h 抗因子3-4h 3h 3h A. ,， 2012;1412443S 比较依诺肝素和亭扎肝素治疗（非段抬高型心肌梗塞）患者的死亡、心肌梗塞、复发性心绞痛复合终点事件，依诺肝素相较于亭扎肝素的疗效优势可以保持至少6个月 不同低分子肝素的临床疗效存在差异 ., . 2003;146: 304-310； . . 2005;150: 385-391 复合研究终点： 死亡、心肌梗塞、复发性心绞痛 复合研究终点发生率 p=0.015 p=0.012 p0.001 不同低分子肝素的适应症范围不同 适应症 依诺肝素纳 （赛诺菲） 达肝素钠 （辉瑞） 那曲肝素钠 （葛兰素史克） 预防静脉血栓形成 外科使用 √ √ √ 内科使用 √ × × 静脉血栓栓塞治疗 √ √ √ 不稳定性心绞痛/非Q波心肌梗塞 √ √ √ 血液透析时预防血栓形成 √ √ √ 急性段抬高型心肌梗塞 与溶栓剂联用或同时与经皮冠状动脉介入治疗（）联用 √ × × 克赛说明书 速碧林说明书 法安明说明书 不同的低分子肝素不可以互换使用 All these products are indeed different in many respects (molecular mass, physicochemical properties, Anti Xa/Anti IIa ratio, etc.) … 各类低分子肝素在很多方面都存在不同，如分子量、理化性质、抗Xa/抗IIa比值等等…… ——WHO Working Group on Biological Standardization of UFH, 1999 LMWHs cannot be used interchangeably, unit for unit, with heparin, nor can one individual LMWH be used interchangeably with another. 低分子肝素既不能和肝素混用，也不能和其他低分子肝素品种互换使用。 ——From the Food and Drug Administration, 1993 The various LMWHs are not interchangeable on a unit-for-unit basis. 不同品种的低分子肝素不可以互换使用。 ——CHEST, Antithrombotic Guidelines, 9th Ed, 2012 () . , 1993;270:1672 ； . 1999； . , 2012,141:2443S 国际权威机