围术期心肌梗死防范策略.pptVIP

治疗经过 入院后家属拒绝手术，第二天病情恶化，同意手术，急症入手术室 7/27 15.00入室血压：189/96mmHg, 心率：100/min,心电示S-T抬高。SNP:10ug/min 泵注。全麻下实施卵巢囊肿、双附件切除，手术顺利，术中血压平稳，术后苏醒延迟，1.5小时后拔管回ICU。 第23页，共52页，编辑于2022年，星期四 术后 回ICU后1小时EKG:V1-4S-T段弓背抬高，TnI 6.3ng/ml (0-0.04)；Myo 669ng/ml (23-112);CKMB: 201ng/ml（20-72）, NT-proBNP 10600ng/L (12-300）; FDP: 8.9mg/L (0-5);D-Dimer: 1177ug/L 诊断：广泛前壁心梗，房颤，高血压3期，病危。 立即低分子肝素、波利维抗凝，硝酸甘油扩张冠脉，镇痛，循环机能调整和支持，水电解质平衡治疗等。 第24页，共52页，编辑于2022年，星期四 ICU 7/28-8/9： TnI 29.84-3.5 ng/ml (0-0.04)；CK-MB: 201-7.8ng/ml（20-72）, NT-proBNP 17100-20400 ng/L (12-300）; FDP: 8.9-5.4mg/L (0-5);D-Dimer: 1177-588ug/L (0-5) 心律：窦性-房颤心室率快-完右+左前半阻滞--阵发室上性-窦性 目前治疗：继续扩张冠脉，抗心律失常，抗凝，抗感染，维持水盐平衡，全身营养支持治疗… 8/9：肺部感染控制，病情稳定开始好转， 转入病房。 第25页，共52页，编辑于2022年，星期四 讨论： 1. 术前评估是否充分？ 2.导致患者急性心肌梗死的诱因有哪些？ 3.病例的整个处置过程，存在哪些问题？ 4.冠心病/支架置入患者非心脏手术的考虑因素和处置？ 第26页，共52页，编辑于2022年，星期四 1.术前评估是否充分？ 冠心病人术前评估要素： 第27页，共52页，编辑于2022年，星期四 高危因素 第28页，共52页，编辑于2022年，星期四 什么是UCS ？(unstable coronary syndromes) UCS包括: 不稳定型心绞痛和Q波心肌梗死，不稳定型心绞痛包括：①新近发生的严重心绞痛，即近1个月内，在日常轻微活动，甚至静息状况下发作的心绞痛；②近1个月内恶化加重的心绞痛。心绞痛发作的频度、严重程度或持续时间增加，诱发心绞痛的体力活动量降低，含服硝酸甘油的效果变差；③梗死后心绞痛，即急性心肌梗死. --胡大一,　不稳定性冠状动脉疾病的治疗对策问答 第29页，共52页，编辑于2022年，星期四 认识UCS的危险性 决定冠心病危险程度的关键不像以往人们推测的血管狭窄程度，而是动脉粥样硬化斑块的稳定性。 稳定型心绞痛病人可有多年心绞痛发作，诱发心绞痛的体力活动量恒定 。基础是稳定的动脉粥样硬化斑块，多为50％～75％或更严重的固定狭窄，斑块内含的胆固醇少。 （皮厚肉包） UCS的斑块本身所致狭窄程度大多不重，但内膜薄，内含液态脂质多，容易破，激活PLT，完全阻塞血管。 （皮薄汤包） 第30页，共52页，编辑于2022年，星期四 稳定/不稳定斑块 第31页，共52页，编辑于2022年，星期四 斑块破裂的促发因素 使血管内压力增高的因素都可导致斑块破裂。 如高血压以及交感神经兴奋性增加引起血压升高、心率增快等。 尼古丁可升高血液中儿茶酚胺水平，因此戒烟可降低斑块破裂的危险性。 β受体阻滞剂可显著降低ACS的发生率，从另一个角度说明交感神经兴奋、儿茶酚胺水平增加与斑块的破裂密切相关。 第32页，共52页，编辑于2022年，星期四 1.术前评估是否充分？ 第一例患者由于病史采集中没有心脏病史，隐匿性心脏病，有所忽略。ECG:窦缓，心彩超：左房增大、左室肥厚、左室舒张功能降低、EF60%、认为是老年患者心脏改变，没有高度重视。 第二例患者,09、10年皆有心绞痛症状再发，并且两次冠脉造影也显示出病情进展，属高危患者。食道裂孔及腹股沟疝都不是威胁生命的手术，但需重新评估患者心功。此例手术医生与麻醉和心脏科沟通较晚，术前没请麻醉、心脏科会诊和评估。 第33页，共52页，编辑于2022年，星期四 1.术前评估是否充分？ 第三例患者，20余年高血压史，脑梗史，卵巢囊肿坏死全身感染，术前ECG：S-T段轻度异常。急诊手术，没有做评估。 总结：对心血管高危疾患的手术患者，保持高度警惕，应充分评估各项指标，尤其重视ECG，心彩超，高血压、脑梗史，抗凝治疗史，血纤溶指标评估。怀疑高危心梗者，应作心脏标志物POCT检测。 认识和重