病历书写基本规范方案实施细则（试行）.docx

PAGE PAGE 3 病历书写基本规范实施细则 第一章病历的定义和基本要求 第一节病历的定义和类型 第一病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、图像、切片等信息的总和。 第二条病历类型 (1)按类型分:门诊(急诊)会诊手册、门诊病历、急诊观察病历、住院病历。 (2)按时间:运行病历(住院病历)和归档病历(出院病历)。 第二节书写病历的基本要求 第三条病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要求使用医学术语，字迹工整、字迹清晰、语句通顺、标点正确。 第四条医务人员必须按照规定的格式和内容，在规定的时限内完成病历。 第五条书写病历只能使用蓝黑色墨水或者碳素墨水，同一医疗机构应当使用同一种颜色的墨水。修改病历要用红色墨水，复印病历可用蓝色或黑色圆珠笔。 第六条在病历中，除门(急)诊手册、检查或检验部分外，所有医疗文件应为A4纸。 第七条病历应当用中文和常用外文缩写书写；疾病名称和手术名称按国际疾病分类书写，症状、体征和无中文官方翻译的疾病名称可使用外文。 第八条病历书写者在书写过程中出现错别字时，应当用蓝黑墨水或者碳素墨水在错别字上划双横线，并保持原始记录清晰易读；不得使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有字迹。同一页，修改超过3处或合计超过10个字的，应重写。 第九条上级医务人员应当对下级医务人员书写的病历进行审核和修改。 (一)主治医师及以上职称医师对下级医务人员书写的病历进行审核和修改。 (2)修改病历时，应使用红墨水，错别字用双横线划去。同时，修改意见应写在错别字旁边，原始记录应保持清晰易读。审核后用红水笔签署全名(指姓和名，以下简称签名)，注明标题和修改时间。 第十条病历中的所有签名应当由相应的医务人员签名，签名应当具有可辨认性；各级医务人员不得模仿或代替他人签名。医务人员在实习、试用期内书写的病历，必须由在本医疗机构注册的医务人员审核、修改、签字。 进修医务人员应当由医疗机构根据其专业工作的实际情况书写病历。 第十一条病历应当用阿拉伯数字书写日期和时间。 (1)日期采用年、月、日格式，如2010年7月1日；或者在日期的右下角用点隔开，写成2010年7月1日。长期医嘱和临时医嘱中的开具日期应采用上一日下一月的格式，如7月1日，写为1/7。 (2)病历中的时间一律采用24小时制，小时和分钟各占2位。比如8: 30写成08: 30。 第十二条入院时间、病史采集时间、首诊记录、急诊病历、危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、开具医嘱时间、停止医嘱时间等。应记录到分钟。 第十三条病历的眉栏必须填写完整(病房、姓名、住院病历号等。);每个相同的内容从起始页的页脚开始，中间标注页码，如长期医嘱第1、2、……页，入院记录第1、2、……页等。 第十四条各种辅助检查报告应在接到报告后24小时内纳入病历。因为患者这边的因素，患者出院时没有收到的报告，会由患者所在科室送到病案管理科，统一纳入病案。 第十五条对须经患者书面同意方可开展的医疗活动，患者应当签署知情同意书。患者昏迷、无意识、无完全民事行为能力时，由其法定代理人签字。 第十六条患者因病或法定代理人因故不能签字的，应在主管医师的参与下签署授权委托书，授权人代签；在委托书中，授权委托人和受托委托人必须各自签名。特殊情况下，授权委托人可以用右手手指或拇指指纹代替签名。 第十七条为抢救患者，在法定代表人或授权人不能及时签字的情况下，医疗机构负责人或授权人可以签字。 第十八条因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当告知患者的法定代表人，由患者的法定代表人签署知情同意书，并及时记录。如果患者没有法定代理人或法定代理人无法签署同意书，患者的相关人员应签署同意书。 第十九条本条中的上级医务人员是指具有主治以上职称的医务人员。 第二章门(急)诊病历书写的内容和要求 第一节内容和基本要求 第二十条门诊(急诊)病历是指门诊(急诊)病历手册、门诊病历和急诊观察病历。门诊(急诊)诊断手册由患者保管，门诊病历和急诊观察病历由医院相应科室保管。 第二十一条患者每次就诊都应当书写门诊(急诊)病历，包括首诊病历和复诊病历。 (1)首诊病历是指患者因某种疾病首次到医疗机构就诊的记录。 (2)复诊病历是指患者因同一疾病在同一医疗机构同一科室复诊的记录。 第二十二条急诊患者的病历、治疗时间应具体到分钟。 第二十三条门诊(急诊)诊断手册或门诊病历中，对疾病的判断写成“初步印象”；急诊观察病历写的是“初步诊断”。 第二十四条暂时无法作出明确诊断的，初步印象或诊断可写成“某某原因待查”。 第二十五条门诊患者同一疾病不能三次确诊的，医师应提出门诊会诊意见，否则收入住院治疗。门诊会诊，请示上级医师的事项，上级医师的检查过程和指示，由主治医师记录在门诊(急诊)病历中。 第二十六条抢救危重病人，