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非计划再手术管理办法 . 某某市人民医院 非计划再手术管理办法 为进一步规范我院对非计划再手术的医疗安全管理，提升诊 疗水平，加强医患沟通，确保再手术医疗环节质量，根据《三级 综合医院评审标准（2011）》、《医疗技术临床应用管理办法》、 《病历书写规范》、《某某市人民医院手术分级管理制度》等要 求，特制定本办法。 一、非计划再手术定义 非计划再手术是指因患者原手术的直接或间接并发症导致 的再次手术，是为同一患者在同一次住院期间进行第二次或二 次以上的手术，不包括计划性的再次手术，是监测医疗质量与 安全的重要指标，是对手术医师的手术权限、手术分级、围手 术期水平动态管理的有效措施。 二、健全组织管理体系 （一）手术科室主任是本科室非计划再手术管理的第一负责 人，负责组织非计划再手术分析、讨论、会诊、医患沟通、持 续改进等。手术科室的医疗质量管理小组落实专人负责非计划 再手术登记、记录、上报工作。 （二）医务科负责非计划再手术日常管理工作，落实专人负 责非计划再次手术病例的收集、调查，组织对再次手术的监控、 干预等工作，每年度进行分析、总结，并报医院医疗质量与安全 管理委员会，将非计划再手术项目作为对医师手术授权动态管理 . 非计划再手术管理办法 . 的重要指标。 三、非计划再手术的防范措施 （一）加强手术医师三基及专业理论、专业技能的培训、 学习。 （二）严格遵守医疗核心制度 （三）术前检查充分，科学病情评估。 （四）严格围手术期管理。 （五）积极处理并发症，落实感染控制工作。 （六）尊重患者知情同意权，切实履行告知义务。 四、建立非计划再手术的实时监控和上报制度 （一）首次手术后的资料收集与评估 1.手术后病人在不同的各环节由相应科室（手术室、麻醉科、 麻醉复苏室、ICU、手术科室）重点监护、观察，常规监测生命 体征，包括体温、脉率、血压、呼吸频率，严格定时记录（半小 时、每小时或数小时）尿量、出入水量等。 2.当手术后的病人出现病情变化时，紧密结合目前症状、 体征，有针对性地完成相应辅助检查，作下一步诊疗计划的依 据。在充分收集各种临床资料后，手术科室及时进行全科讨论、 病情评估，确定是否实施再手术方案。 （二）非计划再手术上报程序、内容 1.手术科室的主管医师发现术后病人出现相应并发症，存在 再手术可能，应及时向诊疗小组组长汇报，诊疗小组组长组织该 . 非计划再手术管理办法 . 小组各级医师认真讨论；诊疗小组组长将讨论意见向科主任汇报， 由科主任及时组织全科讨论；确定再手术后，科室应在第一时间 向医务科汇报，以便医院及时作出响应、调查、干预等工作。 2.对于再次手术上报，既要全面，又要突出重点，以保证上 报的时效性。上报内容包括患者病情摘要、第一次手术情况、再 次手术目的、术中及术后可能出现的问题及处置原则、第二次手 术术前准备情况等，统一填写《某某市人民医院非计划再次手术 审批表》进行上报。要求项目填写齐全，科室主任签字确认。 五、加强手术科室再手术的质量管理 （一）严格履行告知义务 1.医护人员就病情、施行再手术的目的、必要性、可供选 择的手术方案及优缺点、可能取得的效果、再手术的风险性、 术后恢复过程和预后、医疗费用等方面，以恰当的言语对患方 进行适当的解释，协助做好病人的心理准备工作，使病人能消 除对再手术的疑虑、恐惧，以积极的心态配合再手术治疗。 2.对再手术病人应严格履行书面知情同意手续，在术者向 患方作出详细介绍和解释后，由医患双方共同签署手术、输血 等知情同意书，否则不实施手术。 （二）严格执行术前讨论制度 再次手术的术前讨论必须做到认真、全面、翔实，必要时由医 务科主持全院会诊讨论。讨论内容包括：参加讨论者