儿科脓毒症脓毒性休克课件.pptVIP

(一)初期复苏治疗目标 脓毒性休克的早期识别、及时诊断、及早治疗是改善预后、降低病死率的关键。一旦诊断脓毒性休克，在第1个6h内达到：CRT≤2S，血压正常(同等年龄)，脉搏正常且外周和中央搏动无差异，肢端温暖，尿量1ml／(kg·h)，意识状态正常。 治疗 * PPT学习交流 如果有条件进一步监测如下指标并达到：中心静脉压(CVP)8～12mmHg(1mmHg=0.133kPa)，中央静脉混合血氧饱和度(ScvO：)≥70％，心脏指数(CI)3.3～6.0L／(min·m2)，初始液体复苏时血乳酸增高者，复查血乳酸至正常水平，血糖和离子钙浓度维持正常。 治疗 * PPT学习交流 (二)呼吸、循环支持 为便于记忆采用ABC治疗法则： 开放气道(A)、提供氧气(B)、改善循环(C) 。 1．呼吸支持：确保气道畅通(A)，给予高流量鼻导管供氧或面罩氧疗(B)。如鼻导管或面罩氧疗无效，则予以无创正压通气或尽早气管插管机械通气。在插管前，如血流动力学不稳定应先行适当的液体复苏或血管活性药物输注，以避免插管过程中加重休克。如果患儿对液体复苏和外周正性肌力药物输注无反应，应尽早行机械通气治疗。 治疗 * PPT学习交流 2．循环支持：通过液体复苏达到最佳心脏容量负荷，应用正性肌力药以增强心肌收缩力，或应用血管舒缩药物以调节适宜的心脏压力负荷，最终达到改善循环和维持足够的氧输送。(1)液体治疗：①液体复苏：首剂首选等渗晶体液(常用0．9％氯化钠)20ml／kg(如体重超重患儿， 按理想体重计算)，5～10min静脉输注。然后评估体循环灌注改善情况(意识、心率、脉搏、CRT、尿量、血压等)。若循环灌注改善不明显，则再予第2、3次液体，可按10一20ml／kg，并适当减慢输注速度，1h内液体总量可达40—60ml／kg。 治疗 * PPT学习交流 如仍无效或存在毛细血管渗漏或低蛋白血症可给予等量5％白蛋白。接近成人体重的患儿液体复苏量为：每次等渗晶体液500—1000ml或5％白蛋白300—500ml，30min内输入。 治疗 * PPT学习交流 液体复苏期间严密监测患儿对容量的反应性，如出现肝大和肺部啰音(容量负荷过度)则停止液体复苏并利尿。如有条件可同时监测CVP数值的动态变化，当液体复苏后CVP升高不超过2mmHg时，提示心脏对容量的反应性良好，可以继续快速输液治疗；反之，机体不能耐受快速补 液。也可采用被动抬腿试验评估患儿的容量反应。第1小时液体复苏不用含糖液，若有低血糖可用葡萄糖0.5～1g/kg纠正。 治疗 * PPT学习交流 脓毒性休克液体复苏不推荐应用羟乙基淀粉， 因有致急性肾损伤(AKI)和需要肾替代治疗的风险。 液体复苏时血管通路的建立尤为重要，应在诊断休克后尽早建立静脉通路(2条静脉)，如果外周血管通路难以快速获得，尽快进行骨髓腔通路的建立。条件允许应放置中心静脉导管。 治疗 * PPT学习交流 ②继续和维持输液：由于血液重新分配及毛细血管渗漏等，脓毒性休克的液体丢失和持续低血容量可能要持续数日，因此要继续和维持输液。继续输液可用1／2—2／3张液体，根据血电解质测定结果进行调整，6—8h内输液速度5—10ml／(kg·h)。维持输液用1／3张液体，24 h内输液速度2～4ml／(kg·h)，24h后根据情况进行调整。在保证通气前提下，根据血气分析结果给予碳酸氢钠，使pH7.15即可。根据患儿白蛋白水平、凝血状态等情况，适当补充胶体液，如白蛋白或血浆等。继续及维持输液阶段也要动态观察循环状态，评估液体量是否恰当，随时调整输液方案。 治疗 * PPT学习交流 (2)血管活性药物：经液体复苏后仍然存在低血压和低灌注，需考虑应用血管活性药物提高和维持组织灌注压，改善氧输送。 治疗 * PPT学习交流 ①多巴胺：用于血容量足够和心脏节律稳定的组织低灌注和低血压患儿。多巴胺对心血管作用与剂量相关，中剂量[5～9ug／(kg·min)]增加心肌收缩力，用于心输出量降低者。大剂量[10～20ug／(kg·min)]使血管收缩血压增加，用于休克失代偿期。根据血压监测调整剂量，最大不宜超过20ug／(kg·min)。 ②多巴酚丁胺：正性肌力作用，用于心输出量降低者。剂量5～20ug／(kg·min)。多巴酚丁胺无效者，可用肾上腺素。 治疗 * PPT学习交流 ③肾上腺素：小剂量[0.05～0.30ug(kg· min)]正性肌力作用。较大输注剂量[0.3～2.0ug／(kg·min)]用于多巴胺抵抗型休克。④去甲肾上腺素：暖休克时首选去甲肾上腺素，输注剂量0.05～1.0ug／(kg·min)，当需要增加剂量以维持血压时，建议加用肾上腺素或肾上腺素替换去甲肾上腺素。⑤米力农：属磷酸二酯酶抑制剂Ⅲ，具有增加心肌收缩力和扩