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带压作业许可证
（第一联：审核签发）
许可证编号：
作业单位
申请人
联系方式
作业地点
作业级别
介质压力
介质温度
作业高度
预计作业时间： 年 月 日 时—— 年 月 日 时
作业内容
作业执行人姓名：
资质证编号：
作业负责人：
联络方式：
危害辨识及风险评估（可附页）
安全措施（可附页）
作业部位示意图 （可附页）
作业负责人意见
作业负责人：
日期： 年 月 日
(工程部)审核意见
审核人：
日期： 年 月 日
(运行管理部)审核意见
审核人：
日期： 年 月
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