困难老年人能力评估表.pdf

编号： 县（市、区）困难老年人能力评估表 评估时间： 年 月 日 老年人姓名 性 别 身份证号码 联系方式 居住地址 区（县\市） 街道（乡/镇） 1.现患有疾病 □心脏病 □高血压 □低血压 □糖尿病 □痛风 □胆固醇 □白内障 健康情况 □帕金森症□骨质疏松 □支气管哮喘 □老年痴呆 □风湿性关节炎 □中风 2.半年内发生重大疾病情况（ ） 失能情况评估 分数 0 完全自理 1 基本自理 2 轻度依赖 3 完全依赖 进食 □完全自理 □基本自理 □轻度依赖 □完全依赖 穿衣：含扣纽扣、拉 □完全自理 □基本自理 □轻度依赖 □完全依赖 链及穿鞋 仪表：洗脸、梳头、 □完全自理 □基本自理 □轻度依赖 □完全依赖 剃须 洗浴 □完全自理 □基本自理 □轻度依赖 □完全依赖 如厕 □完全自理 □基本自理 □轻度依赖 □完全依赖 走动（可用助行器） □完全自理 □基本自理 □轻度依赖 □完全依赖 上楼梯 □完全自理 □基本自理 □轻度依赖 □完全依赖 视力（戴眼镜情况 □完全自理 □轻度障碍 □中度障碍 □重度障碍 下） 失能情况评估合计 8 个项目，总分值为 24 分，总分值超过 17 分或进食、视力单项评估达最高分评 定为失能；总分不超过 8 分且单项分值均达不到 2 分为自理，否则为部分失能。 □瘫痪 □失能 □部分失能 □自理 评估结论 评估人员签字（1）： 评估人员签字（2）：